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De l'Ebola à la COVID-19 en Guinée

Œuvrer pour la résilience dans un système de santé éprouvé

La famille Camara à Faranah

Depuis la crise d'Ebola, la Guinée a fait des efforts pour ramener son système de santé très affaibli vers un semblant de normalité. Des défis importants subsistent et les acquis sont désormais menacés par la pandémie de COVID-19. La Coopération technique allemande, avec un cofinancement de l’Union européenne, soutient les efforts de la Guinée pour faire face à cette nouvelle crise.

« Nous souffrons plus avec ce coronavirus qu’avec l’Ebola à l’époque ! » déclare Amara Camara, jeune étudiant en soins infirmiers à Faranah (à une journée de route de Conakry, la capitale de la Guinée), dont les études ont été interrompues par l'état d'urgence déclaré le 27 mars. « Au moins avec l’Ebola, les gens pouvaient encore sortir et travailler et aller au marché. » Les barrières policières autour de Conakry, épicentre de l'épidémie, empêchent les agriculteurs comme son frère d'envoyer leurs produits à leur marché principal. En même temps, elles empêchent les approvisionnements essentiels d'arriver à l’intérieur du pays. Pour compenser la perte du revenu familial, sa sœur aînée couturière a commencé à confectionner des masques en tissu. Elle se déplace de village en village avec sa machine à coudre sur des sentiers cahoteux sillonnés par la dernière saison des pluies. Amara utilise ses vacances forcées pour travailler comme stagiaire dans un centre de santé à 40 km de Faranah.

« C’est la saison du palu, mais les gens craignent d’être infectés par le coronavirus s’ils viennent au centre de santé. Pour rassurer les patients, l'un de nous se tient à l'entrée, couvert de la tête aux pieds avec du matériel de protection laissé après l'épidémie d'Ebola, et vérifie la température de tous ceux qui arrivent avec un thermomètre infrarouge. Nous manquons déjà d'équipements de protection et sommes souvent obligés de réutiliser les masques et les blouses. Nous avons du mal à distinguer entre le paludisme et la COVID-19, car la fièvre est un symptôme important des deux maladies. Si nous soupçonnions quelqu’un d'avoir le coronavirus, il serait obligé d’aller jusqu'à Conakry pour se faire tester. »

La Guinée, comme le reste du monde, a été surprise par la COVID-19

Le virus est probablement arrivé dans le pays par le biais de visiteurs étrangers et de Guinéens qui sont en mesure de voyager à l'étranger. Les premiers décès ont inclus le Secrétaire général du Gouvernement et le Directeur de la Commission électorale, ce qui a contribué à une perception populaire du coronavirus comme une « maladie des riches ».

Les autorités ont réagi en chargeant l'Agence nationale de sécurité sanitaire (ANSS), une structure d'urgence créée à l'époque de l'Ebola, de la riposte à l’épidémie. Les frontières internationales – ainsi que les lieux de rassemblement comme les mosquées, les bars et les restaurants – ont été fermés, et sept sites de tests ont été établis à Conakry. Un couvre-feu nocturne a été instauré dans tout le pays, le port du masque a été rendu obligatoire, et la police a commencé à vérifier que les véhicules ne transportaient pas plus de passagers que le nombre prévu. Des barrages routiers ont été érigés dans une tentative d’empêcher la propagation du virus en dehors de la capitale. Pourtant, des personnes ayant les moyens de négocier leur évasion ont essaimé dans les sept autres régions, où l’on craint qu’ils disséminent le virus.

Les tests et les équipements de protection pour le personnel de santé et la population sont en quantité limitée, et des commandes urgentes ont été lancées par le Gouvernement et ses partenaires techniques et financiers. Au 6 juillet, 34 personnes avaient succombé au virus en milieu hospitalier, tandis que le nombre de cas confirmés est monté à 5610 – et il n’est pas encore possible de se faire tester en dehors de la capitale.

Avec le temps qui passe, il devient de plus en plus difficile d'imposer les mesures de distanciation sociale. Comme dans d'autres pays à revenu bas avec une majorité de citoyens qui gagnent leur vie dans le secteur informel, il est impossible d’éviter le rapprochement dans les marchés bondés et les transports publics, et les événements sociaux tels que baptêmes, mariages et funérailles, organisés dans des cours résidentielles animées, prennent le pas sur la prévention d’une maladie encore largement inconnue. Les gens disent que la distanciation sociale est « étrangère » à leur culture.

Une deuxième épidémie grave en à peine quatre ans !

Plusieurs techniciens de laboratoire et épidémiologistes ont été formés lors de l’épidémie d’Ebola

L'épidémie d'Ebola en Afrique de l'Ouest a sévi de 2014 à 2016. En Guinée, dont le système de santé était déjà très affaibli par des années d'instabilité politique et économique, la maladie a tué plus de 2500 citoyens et décimé le personnel de santé, entraînant la fermeture de 94 centres de santé et même d’un hôpital de district.

La riposte de la Guinée à l’Ebola a reçu un soutien important des partenaires internationaux, et certains actifs de cette épidémie précédente – comme l'ANSS et un réseau de « Centres de traitement des maladies infectieuses à potentiel épidémique » (CT-Epi) construits dans chaque district – sont encore disponibles pour renforcer la riposte à la COVID-19. Une autre ressource est le nombre important d'épidémiologistes et de techniciens de laboratoire formés pendant l’Ebola qui peuvent désormais s’impliquer dans la lutte contre le nouveau coronavirus.

Yaya Souaré, du Programme de santé de la reproduction et de la famille appuyé par l'Allemagne et l'Union européenne, résume : « A l'époque de l'Ebola, des équipes de district et régionales pour la surveillance des maladies ont été constituées et équipées. De nombreux établissements ont été dotés en téléphones mobiles et en ordinateurs, et tous les hôpitaux ont reçu des ambulances. Tous les masques, blouses ou autres équipements de protection actuellement utilisés par les établissements de santé dans les régions sont un reliquat de la précédente épidémie, en attendant l'arrivée de nouveaux produits. Notre programme renforce la mobilité et la communication des autorités sanitaires de district et régionales en fournissant des pneus et des téléphones portables. La plupart des établissements de santé ont rétabli les dispositifs de lavage des mains installés à leur entrée à l’époque de l’Ebola, et notre programme fournit des kits d’hygiène à 150 centres de santé. »

Le Programme Santé de la Reproduction et de la Famille / Programme d'Appui au Renforcement du Système de Santé (PSRF / PASA2), est mis en œuvre par la Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit GmbH (GIZ) pour le compte du Ministère fédéral allemand de la Coopération économique et du développement (BMZ) avec un cofinancement de l'Union européenne. Membre de « Team Europe », la GIZ contribue à la riposte globale de la Guinée au COVID-19 en coordination avec les agences de développement des autres États membres de l'UE, dont la France et la Belgique. La GIZ se concentre dans ses régions d'intervention sur la coordination décentralisée de la riposte, la communication sanitaire et le contrôle des infections, dont un soutien à la surveillance transfrontalière avec les pays voisins. Cette dimension, initiée par le PSRF à l'époque d'Ebola, est complémentaire au soutien apporté à l'ANSS par le Programme régional de la GIZ « Appui à la prévention des pandémies dans la région de la CEDEAO » basé au Nigéria.

Quels changements survenus après l’Ebola peuvent faciliter la riposte à la nouvelle épidémie ?

Un changement majeur depuis 2016 a été l'explosion dans l'utilisation des téléphones mobiles et dans l'accès des gens à l’Internet et aux réseaux sociaux. Cela a grandement facilité la communication entre les professionnels de la santé et avec les citoyens. Le PSRF/PASA2 utilise des moyens classiques aussi bien que les médias sociaux pour transmettre aux jeunes des messages sur la santé reproductive. En réponse à la COVID-19, le programme promeut des initiatives communautaires visant à freiner la propagation du coronavirus et à réfuter les rumeurs à ce sujet. Il a aussi développé des modules COVID-19 qui combinent des questions fréquemment posées (FAQ) et des informations sur la maladie pour les professionnels de la santé et le grand public. Une formation internet pour l’Afrique francophone est en cours d'élaboration pour Atingi, une plateforme d'apprentissage en ligne soutenue par le BMZ.

Le soutien de longue date de la GIZ à la numérisation du Système d’information sanitaire et de la gestion des ressources humaines du Ministère de la Santé porte ses fruits dans la crise actuelle. Pour le Dr Tidiane Barry, Directeur Adjoint pour les Hôpitaux et l'hygiène hospitalière, « L'obtention en temps réel de données complètes sur la santé en provenance des structures décentralisées fera toute la différence pour maîtriser l'épidémie de COVID. Il en va de même pour notre nouvelle gestion numérique des ressources humaines : elle nous donne une image claire de qui travaille où et avec quelles qualifications. Cela est crucial pour mobiliser le personnel approprié dans la riposte à la COVID, par exemple pour l'extension imminente des tests à quatre hôpitaux régionaux. » Les services de santé publique de la Guinée ont été renforcés grâce au recrutement de quelque 4000 agents de santé supplémentaires depuis l'épidémie d'Ebola.


Le gouvernement voit la continuité des soins comme une priorité

En planifiant la riposte à l'épidémie imminente de COVID, le Ministère de la Santé s'est souvenu des effets catastrophiques de l'épidémie d'Ebola sur le fonctionnement régulier du système de santé. Face à cette nouvelle urgence, la continuité des soins – malgré la COVID-19 – est ainsi considérée comme une priorité.

Le Dr Tidiane Barry tient à préserver et à étendre les récentes améliorations dans la qualité des soins qui ont été obtenues grâce au « Monitorage amélioré » que le Programme guinéo-allemand a piloté dans quatre districts, accompagné de recherches sociologiques et économiques pour vérifier que l'approche est adaptée au contexte local et soutenable à long terme. Inspirée du « Concours qualité » développé au début des années 2000 dans le cadre d'un projet antérieur, cette approche simplifiée bénéficie du traitement numérique des données et est appelée à être interopérable avec le logiciel DHIS2 du Système d'informations sanitaires. Le principe du Monitorage amélioré est que les établissements de santé utilisent une application spécialement développée (MApro) pour évaluer la qualité de leur travail sur la base d’un ensemble d'indicateurs bien sélectionnés, en tenant compte des avis des patients, et sont contre-vérifiés tous les six mois par les niveaux district et région. MApro est appelé à devenir une plateforme électronique nationale d'ici la fin de l’année. Les résultats du projet pilote devaient être officiellement présentés juste au moment où la COVID a frappé, mais il y a de fortes indications que le Ministère prévoit de déployer progressivement le Monitorage amélioré comme son nouveau système d’assurance qualité.

Relations tendues entre la population et le personnel de santé

Malgré l’objectif du Ministère de maintenir la continuité des soins, l’utilisation des services de santé a chuté de 50% depuis le début de l’épidémie. Comme ailleurs, la peur d’être contaminés empêche les patients de se rendre dans les établissements de santé pour les soins curatifs et préventifs essentiels. En Guinée, cependant, les réticences de la communauté peuvent aussi avoir des racines plus profondes. Selon un médecin responsable d'un centre de santé près de Conakry, « Avec le coronavirus, nous agents de santé n'osons plus nous aventurer dans la communauté, même pour faire des vaccinations, sans parler de la sensibilisation. C’est trop dangereux : les gens pensent que nous sommes venus pour les infecter, comme au début de l’épidémie d’Ebola, lorsque huit de nos collègues ont été tués à Nzérékoré. »

La tragédie de Nzérékoré, qui a retenu l'attention des médias internationaux, n'était pas un incident isolé. Un certain nombre de prestataires de soins ont été attaqués par la population et leurs centres de santé démolis – l'expression d'une fureur qui couvait depuis longtemps contre le Gouvernement. Bien que la coopération des citoyens fût cruciale pour maîtriser l'épidémie d'Ebola, dans de nombreux cas les responsables de la riposte n’ont pas communiqué avec eux en tant que partenaires essentiels, mais les ont obligés plutôt à se conformer à des mesures dont la pertinence ne leur a pas été expliquée.

Il est possible qu'une dynamique similaire joue un rôle dans la « disparition » actuelle de nombreuses personnes testées positives pour la COVID-19. Il est rapporté que certains donnent de faux numéros de téléphone et ne peuvent pas être retrouvés par la suite, ce qui rend également difficile de retrouver les personnes avec lesquelles ils ont été en contact. Le temps et les améliorations du système de santé ne semblent pas encore avoir dissipé la méfiance de la population envers son personnel de santé. Ce problème devrait être au cœur des préoccupations des responsables sanitaires autant pour la gestion de l'épidémie actuelle que pour l'avenir du secteur de la santé.

Partenariats avec des ressources locales et traditionnelles

Lorsqu'elle se méfie des structures gouvernementales, la population accorde d'autant plus de crédibilité aux réseaux et ressources traditionnels. C’est ainsi que les programmes actuels et antérieurs soutenus par l'Allemagne ont travaillé non seulement avec les services de santé, mais aussi avec les communautés et leurs notables traditionnels. Le PSRF a été un soutien majeur de la nouvelle politique du Gouvernement en Santé communautaire et, depuis avril, a impliqué massivement différents types d'agents de santé communautaire pour diffuser des informations sur la prévention de la COVID dans plus de 30 districts ruraux. Les autorités religieuses se joignent aux professionnels de la santé pour renforcer le message à travers des émissions radio interactives.

Un conseiller de la GIZ qui, lors de l'épidémie d'Ebola, faisait partie d'une mission en Guinée, évoque une formation donnée aux guérisseurs traditionnels sur le virus et comment maîtriser l’épidémie. « Les guérisseurs ont rayonné en recevant leur certificat, mais ils ont surtout apprécié d’être traités comme des personnes ressources compétentes. Suite à cette formation, ils ont commencé à utiliser leurs réseaux communautaires pour partager des informations correctes sur l’épidémie. Ils n'étaient plus des concurrents mais sont devenus des partenaires fiables dans la lutte contre l’Ebola. »

Dans le même esprit, le PSRF/PASA2 travaille avec un collectif de chanteurs (Collectif Africa Stop COVID-19) pour sa campagne de sensibilisation actuelle. Les griots – chanteurs traditionnels, historiens et diffuseurs d'informations – sont une institution dynamique en Guinée. Leur art se transmet de génération en génération au sein de certaines familles. Lorsque le Programme a été contacté par le groupe, dont certains héritiers de la tradition griot, il a saisi l'opportunité. Le clip vidéo et audio, avec une participation de Miss Guinée 2019, est diffusé sur une variété de chaînes de télévision et de radio publiques et privées. L'utilisation de mélodies et de rythmes traditionnels et bien aimés pour promouvoir la prévention de la COVID-19 est susceptible de toucher le public et faire résonner le message.


Espoir et détermination malgré un avenir incertain

Au marché de Faranah

L'ANSS vient de lancer un ambitieux plan de riposte communautaire pour Conakry : « Stop-COVID-19 en 60 jours ». Le Ministère sait en même temps qu'il ne peut empêcher le virus de se propager à l'intérieur du pays – certains cas ont déjà été confirmés loin de Conakry. Avec le récent cofinancement de l’Union européenne, le PSRF/PASA2 est désormais actif dans cinq des sept régions rurales de la Guinée. S'appuyant sur son approche de longue date consistant à travailler simultanément aux niveaux central, régional et local, le Programme est déterminé à peser sur la mobilisation des communautés et des services de santé guinéens pour une riposte globale à la COVID-19. Le Dr Tidiane déclare : « Je sais que nous pouvons compter sur la Coopération allemande au développement, notre partenaire historique, pour continuer à soutenir la qualité et la sécurité de nos services de santé. »

Pour Amara et sa famille, il y a eu quelques changements. Tant de masques gratuits ont été distribués entretemps par des ONG et les autorités, que la sœur d’Amara a cessé de les confectionner et s’est remise à faire de petits travaux de couture pour ses voisins. Amara a eu du mal à survivre dans le centre de santé, qui n’a pas de budget pour rémunérer les bénévoles pour leur travail : « Je préfère rentrer chez nous à Faranah, en espérant que mon école rouvrira bientôt. Je veux devenir un bon infirmier et contribuer à améliorer la santé dans mon pays. » 

Dr Mary White-Kaba, juillet 2020


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