Dépasser le mode ‘projet’ : Comment faire pour que l’amélioration de la qualité fasse partie intégrante de la prestation des services de santé ?

Staff of Ndokovi health centre with awarded equipment.

Une analyse des expériences de mise en œuvre dans trois pays d’Afrique francophone

Le personnel du centre de santé intégré de Ndokovi, au Cameroun, est aux anges : ils ont obtenu la deuxième place du ‘Challenge Qualité’ organisé par la GIZ dans le district de Bafang, symbolisée par un certificat ‘Fleur de qualité’. Après une année de travail en équipe pour améliorer l’hygiène et l’accueil des patients dans leur centre de santé, tout le personnel, des nettoyeurs aux gardiens en passant par les infirmières et les sage-femmes, est rayonnant et brandit le nouvel équipement que le centre a reçu comme prix.

La qualité des soins de santé semble essentielle, mais elle reste trop souvent insaisissable. L’OMS définit la qualité des soins comme ‘ la mesure dans laquelle les services de santé destinés aux individus et aux populations augmentent la probabilité d’obtenir les résultats sanitaires souhaités. ’ La motivation du personnel et sa capacité à respecter les normes de soins prescrites sont manifestement des conditions essentielles pour garantir des services de santé de qualité. La recherche de la qualité est une priorité pour tous les ministères de la santé – et beaucoup pensaient avoir trouvé la solution en Guinée en 2003.

Le Concours Qualité (CQ) en Guinée visait à stimuler la motivation et le travail d’équipe

En 2003, à la demande du Ministère guinéen de la Santé, la Coopération allemande au développement a introduit un ‘Concours Qualité’ (CQ) novateur – également connu sous le nom ‘Systemic Quality Improvement’ (SQI) – dans les districts et les établissements de soins des trois régions où elle opérait. L’objectif de cette stratégie dynamique, selon l’ancien Directeur national du projet soutenu par l’Allemagne, le Dr Mohamed Lamin Yansané, était de ‘ créer une culture de la qualité dans les structures sanitaires par le biais d’une compétition positive afin d’en accroître l’utilisation. ’ 

Sur le modèle du cycle PDCA de Deming (Plan, Do, Check, Act), les établissements de santé participants, ainsi que les équipes de district et de région (désignées collectivement par le terme ‘ structures ’) ont suivi une série d’étapes, dont 1) l’auto-évaluation par le personnel avec la participation de la communauté, 2) l’audit et le contre-monitorage par une équipe externe, 3) l’élaboration d’un plan d’amélioration et 4) le classement parmi les entités de même niveau (par exemple, centres de santé, hôpitaux de district) et attribution de prix, avant d’entamer un nouveau cycle d’un an commençant par la mise en œuvre du plan d’amélioration. Des guides d’évaluation et de notation ont été élaborés pour chaque niveau de soins sur la base des normes et des procédures du Ministère de la Santé dans ses six dimensions de la qualité : compétence technique, satisfaction du client, amélioration continue, cogestion/participation communautaire, fonctionnalité du district sanitaire, comportement économique.

Les structures les mieux classées ont reçu un certificat et un prix en argent, à dépenser à leur guise. L’auto-évaluation participative est apparue comme particulièrement motivante, favorisant le travail en équipe et suscitant fierté et respect. L’adhésion aux règles et règlements a été améliorée. L’approche s’est avérée populaire : Au cours de 5 cycles de qualité entre 2003 et 2007, le nombre de structures participantes est passé de 128 à 245.

En 2006, le CQ a été adoptée en tant que stratégie nationale officielle et transférée au Ministère de la Santé. Cependant, après la fin du soutien allemand, le gouvernement guinéen n’a réussi à organiser qu’un seul cycle de qualité, avant d’abandonner l’approche, jugée trop ardue et coûteuse. L’un des problèmes était le caractère exhaustif de l’évaluation, avec 46 à 80 critères selon le niveau de la structure sanitaire. Le financement et l’organisation de l’audit externe représentaient un goulot d’étranglement majeur. Surtout, alors que le pays s’enfonçait dans une période d’instabilité sociale et politique, le manque chronique de ressources dans le secteur de la santé privait les prestataires de soins, même motivés, des ingrédients nécessaires à des services de qualité. Juste avant le transfert au gouvernement, même après quatre éditions du CQ, et malgré le renforcement positif du travail d’équipe, les évaluateurs ont constaté un manque de progrès dans les dimensions de qualité ‘satisfaction du client’, ‘compétence technique’ et ‘accessibilité/disponibilité/continuité’ des soins.

Le CQ est devenu un standard international qui continue d’inspirer

Inspirés par cette approche, plusieurs pays, dont le Maroc, le Cameroun, le Yémen et la République Démocratique du Congo, ont introduit en 2010 leur propre version du CQ, comme le montre cette étude de cas. Le Maroc continue à ce jour à organiser son concours de qualité au niveau des centres de santé. Le Cameroun a abandonné l’approche après un cycle ambitieux visant toutes les structures de santé de l’ensemble du pays.

Mais l’idée fondamentale de promouvoir la motivation pour améliorer la qualité par le biais d’une auto-évaluation équilibrée par une vérification externe et une saine compétition entre les structures de santé participantes continue de fasciner. En témoignent trois initiatives pilotes, toutes lancées en 2018, qui visent – chacune à sa manière – à rayer les insuffisances qui ont compromis le CQ original. Mis en œuvre avec le soutien de la Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit GmbH (GIZ) pour le compte du Ministère fédéral allemand du Développement économique et de la Coopération (BMZ), le ‘ Challenge Qualité ‘ au Cameroun, l’‘ Approche Qualité ‘ au Togo et le ‘ Monitorage Amélioré ‘ en Guinée sont les successeurs actuels du Concours Qualité, autrefois influent.

Le ‘Challenge Qualité’ du Cameroun : Améliorer la qualité peut être simple et divertissant !

Sans se laisser décourager par l’échec de la première tentative d’introduction du CQ au Cameroun, mais en tenant compte des leçons tirées de cette expérience (par exemple, déploiement à l’échelle nationale sans phase pilote, tentative d’évaluer simultanément toutes les structures et dimensions de la qualité), l’équipe du projet de Planification Familiale et d’Appui au Système de Santé pour la Résilience (Pro PASSaR) et ses partenaires ont choisi une approche à échelle réduite et plaisante (‘gamification’) pour encourager la motivation du personnel. 

Dans les deux régions d’intervention du projet, le premier cycle d’un an du Challenge Qualité a été piloté dans trois districts et ne ciblait que les centres de santé, jusqu’à 15 par district. Plutôt que d’évaluer l’ensemble des normes de santé, le Challenge Qualité n’a retenu que deux dimensions prioritaires : l’accueil des usagers et l’hygiène, ce qui a mené à seulement 11 critères sur lesquels les équipes des centres de santé devaient se concentrer. Pour chaque district, le projet a engagé un Facilitateur ayant une expérience dans le domaine de la santé, chargé d’encadrer et de renforcer les capacités sur place dans les établissements participants. Cela a permis d’éliminer les formations hors site coûteuses et de garantir que tout le personnel, y compris le personnel de soutien, reçoive un renforcement des capacités ciblé sur la situation de leur propre centre de santé. La communauté, par le biais des comités de santé des établissements et des districts, apporte un soutien essentiel au processus, en participant aux auto-évaluations des centres de santé, à la mise en œuvre de leurs plans d’amélioration et au jury final qui évalue les progrès accomplis et décerne des prix. Les récompenses sont distribuées à tous les établissements participants, proportionnellement à leur classement, et consistent en des équipements correspondant aux besoins que les centres de santé ont exprimés au jury.

Achille Christian Bela, Conseiller technique en charge de la gestion de la qualité chez Pro PASSaR, explique : ’ Le Challenge Qualité vise à favoriser la motivation intrinsèque des équipes des centres de santé par la liberté d’adhérer au processus, le travail d’équipe qui met en valeur les contributions du personnel technique, du personnel d’appui et de la communauté, le plaisir de la compétition et la satisfaction d’avoir pu réaliser des changements par eux-mêmes. ’ Les résultats validés de la première et de la deuxième auto-évaluation par les 41 équipes des centres de santé montrent effectivement des améliorations impressionnantes en matière d’hygiène et d’accueil des usagers pour la grande majorité. Par exemple, en matière d’accueil, pour l’indicateur ‘Accès à une information suffisante et appropriée’, 87,8% des centres de santé étaient initialement au niveau de qualité 1 (le plus bas). Lors de l’auto-évaluation finale, 73,17% avaient progressé vers des niveaux de qualité supérieurs (2, 3, 4), dont 48,78% au niveau 4. En matière d’hygiène, pour l’indicateur ‘Matériel d’hygiène disponible et en bon état’, 92,68% des établissements de santé se sont évalués au niveau 1 au départ. Lors de l’auto-évaluation finale, 60,97% sont passés à des niveaux de qualité plus élevés, dont 34,1% au niveau 4.  

Staff of Ndokovi health centre with awarded equipment
Personnel du centre de santé de Ndokovi avec les équipements gagnés

Le concept du Challenge Qualité reflète la situation actuelle du Cameroun. Les facilitateurs ont été engagés pour compenser la disponibilité limitée des Equipes cadres de district dans le contexte de la réforme de décentralisation en cours au Cameroun, où les Communes sont censées prendre la relève des équipes techniques du niveau district (qui conserveront un rôle de conseiller). En fait, le prochain cycle du Challenge Qualité (dans six districts) sera organisé sous les auspices des Communes respectives, que le projet espère persuader d’engager leurs animateurs de district expérimentés. 

L’‘Approche Qualité’ au Togo : Impliquer la communauté et partager les bonnes pratiques par WhatsApp

Dans la région de Kara, au Togo, le projet pour le Renforcement du Système Sanitaire, Santé Reproductive et Droits Sexuels (ProSanté) et ses partenaires pilotent une approche d’amélioration de la qualité que le Ministère de la Santé prévoit de déployer en tant que politique nationale. 

Mawuko Kodjo Djoko, Conseiller technique du projet GIZ chargé de la mise en œuvre de l’Approche Qualité, raconte : ‘Quand nous avons commencé, nous avons trouvé les structures de santé dans un état de délabrement. Nous avons dû fournir des équipements de base aux 30 centres de santé que nous avions sélectionnés, pour qu’ils puissent mettre en place un système de qualité. Nous avons également revitalisé les Comités de santé communautaires, qui sont officiellement responsables de la gestion des fonds du recouvrement des coûts. Nous les avons formés sur leurs rôles et leurs responsabilités, et ils se sont mis au travail.’ 

S’inspirant des approches antérieures d’Assurance qualité, des Cercles de qualité comprenant des membres de la communauté ont été créés dans les centres de santé ciblés, ainsi qu’au niveau des districts et de la région. Pour accélérer le changement, la nouvelle Approche Qualité a commencé avec un rythme trimestriel, alternant entre des évaluations internes (par le Cercle de qualité) et externes (par le niveau hiérarchique immédiatement supérieur), chacune étant immédiatement suivie de l’élaboration et de la mise en œuvre d’un plan d’amélioration. Tous les prestataires de soins des structures ciblées ont reçu une formation approfondie hors site sur les principaux sujets cliniques et de gestion et, comme les Facilitateurs du Cameroun, des Assistants qualité des soins recrutés par le projet appuient les établissements de santé sur place à appliquer les enseignements dans leur environnement de travail.

Comme au Cameroun, la communauté joue désormais un rôle important, notamment par ses contributions monétaires ou en nature à la mise en œuvre des plans d’amélioration des formations sanitaires. Les évaluations mesurent toutes les dimensions de la qualité des soins (les centres de santé sont évalués sur 217 critères), et les structures ciblées à tous les niveaux ont montré une amélioration significative entre 2018 et 2021. Le score moyen des centres de santé est passé de 45 % à 78 % entre le premier trimestre de 2019 et le dernier trimestre de 2020. La gestion de la qualité des sept Equipes cadres de district de la région s’est améliorée, passant d’une moyenne de 46 % (26 % – 60 %) au second semestre 2018 à 69 % (56 % – 75 %) au second semestre 2020. L’Equipe régionale est passée de 61 % au second semestre 2018 à 69 % au premier semestre 2021.  Une enquête de satisfaction des utilisateurs est menée chaque année – et a maintenant été étendue aux prestataires de services. 

Bien que des prix pour l’amélioration de la qualité ne soient actuellement pas décernés, l’approche qualité a été accueillie avec enthousiasme : ‘ Le personnel a compris qu’il était au centre de l’approche : Cela entraîne une compétition positive entre les centres de santé ‘, explique M. Djoko. Grâce à leurs téléphones portables et à l’application gratuite WhatsApp, les 30 centres de santé ont lancé une plateforme ‘Qualité des soins’ où ils partagent leurs bonnes pratiques et apprennent les uns des autres.

Malgré la perspective de l’adoption de cette Approche qualité en tant que stratégie nationale et l’extension du projet pilote à 50 autres centres de santé, des défis majeurs subsistent, notamment la faible implication des Equipes cadres de district, le manque d’une supervision intégrée et formative, et l’état de délabrement de la plupart des structures de santé.

Guinée : le ‘ Monitorage amélioré ‘ redynamise un outil de qualité de routine encore plus ancien que le CQ

En sortant de l’épidémie d’Ebola en 2015, le Ministère guinéen de la Santé voulait une stratégie durable d’amélioration de la qualité pour accompagner son tout nouveau Plan national de développement sanitaire (PNDS) 2015-24. Conscients des limites rencontrées par le CQ et d’autres approches antérieures, les acteurs de la santé ont convenu que le ‘Monitorage’, familier et déjà en cours, offrait la base la plus prometteuse pour développer un seul outil d’amélioration de la qualité harmonisé, coût-efficace et simplifié pour l’ensemble du pays. 

L’approche du ‘Monitorage amélioré’ (MA) est en cours de pilotage dans 24 districts (totalisant 230 structures sanitaires) dans les 5 régions où la GIZ met en œuvre le Programme de santé de la reproduction et de la famille (PSRF) / Programme d’appui au renforcement du système de santé (PASA2). Malgré son origine différente, le MA a ajouté des caractéristiques qui le rapprochent du modèle CQ. Yaya Souaré, Coordinateur du PASA2, explique : ‘Alors que le Monitorage original était axé autour des résultats quantifiables, le MA s’intéresse également à la manière dont les résultats ont été obtenus, en ajoutant un nombre significatif d’indicateurs de processus et qualitatifs. Les cinq dimensions de la qualité identifiées dans le PNDS sont évaluées, mais avec un nombre réduit de questions par rapport au CQ. Pour une gestion plus efficace des données, nous développons une plateforme en ligne MApro, qui aura des caractéristiques d’interopérabilité avec le DHIS2. Le projet pilote inclut un accompagnement scientifique du processus de mise en œuvre, qui doit se poursuivre au cours de la mise à l’échelle prévue par le Ministère.’  

External verification (contre-monitorage) at Guéckédou District Hospital
Vérification externe (contre-monitorage) à l’hôpital de district de Guéckédou

Le MA a introduit un cycle similaire au CQ, mais sur six mois au lieu d’un an, commençant par l’auto-évaluation par la structure de santé, la proposition d’un plan d’amélioration et l’audit externe : le ‘ contre-monitorage ‘. Cependant, aucun concours n’est organisé et aucun prix n’est décerné. Néanmoins, les gestionnaires de la santé rapportent que le MA a contribué à l’amélioration de l’environnement de travail des prestataires de services et à une meilleure prestation des soins, et d’autres districts non inclus dans le pilote ont introduit l’approche à leurs propres frais.

En ajoutant l’audit externe au monitorage classique, l’AM a augmenté son coût et sa complexité logistique. Les partenaires étudient différentes options pour réduire ce coût, par exemple en faisant appel à des évaluateurs d’un district ou d’un établissement de santé voisin plutôt que d’en faire venir de plus loin, et le projet négocie avec le Ministère l’intégration du coût de mise en œuvre du MA dans le budget national.

Des différences procédurales entre les approches mettent en évidence des objectifs de qualité différents

Ces trois initiatives actuelles d’amélioration de la qualité partagent toutes l’organisation cyclique du CQ original et sa triade fondatrice – auto-évaluation, vérification externe et plan d’amélioration – bien que l’ordre et l’espacement puissent différer entre elles. Le CQ terminait son cycle avec le plan d’amélioration, tandis que le Togo et le Cameroun l’introduisent juste après la première auto-évaluation. Dans le modèle du Cameroun, la première vérification externe est effectuée à la fin du cycle par le jury des prix ; au Togo et en Guinée, la vérification externe suit de près l’auto-évaluation initiale et contribue à améliorer le plan d’amélioration ou sa mise en œuvre. Les similitudes et différences spécifiques entre les quatre approches sont résumées dans ce tableau comparatif.

Comparaison du ‘Concours Qualité’ original (Guinée) avec 3 approches dérivées d'amélioration de la qualité

PaysGuinée 2002-07
(Régions de Faranah, Labé et Mamou)
Cameroun 2018
(Régions Adamaoua et Ouest)
Togo 2018
(Région de Kara)
Guinée 2018
(Régions de Faranah, Kindia, Labé, Mamou et N’Zérékoré)
ApprocheConcours Qualité (CQ) / Systemic Quality Improvement (SQI)Challenge Qualité (CQ)Approche QualitéMonitorage amélioré (MA)
Appuyé parProgramme Santé et Lutte contre le Sida, GTZProjet de Planification Familiale et d'Appui au Système de Santé pour la Résilience (Pro PASSaR), GIZProjet pour le Renforcement du Système Sanitaire, Santé Reproductive et Droits Sexuels (ProSanté), GIZProgramme de santé de la reproduction et de la famille (PSRF) / Programme d’appui au renforcement du système de santé (PASA2), GIZ
Objectif‘Améliorer la qualité de la gestion et des soins dans les établissements de santé afin d'en accroître l'utilisation.’‘Contribuer à l'amélioration de l'offre de soins et de services dans les établissements de santé cibles.’‘Introduire des éléments de management de la qualité dans les services de santé de la région du projet.’‘Contribuer à améliorer les performances du système de santé pour atteindre les objectifs sanitaires définis dans le PNDS.’
ModèleDonabedian, PDCADeming (PDCA)PDCADonabedian, PDCA
Coexiste avec d’autres approches /mécanismes de Management de la qualité (MQ)COPE/USAID (Client-Oriented, Provider-Efficient); supervision ‘facilitante’; monitorage; Recherche-Action (Faculté de Médicine, Université de Conakry)Brigade régionale de contrôle ; Supervision (Equipe cadre de district), Performance- Based Financing (PBF)‘Supervision intégrée’ par les Equipes cadres de district en principe, mais plus souvent une supervision de chacun des programmes verticaux (financés par des donateurs) par des ‘points focaux’ au niveau de la région et des districts.‘Supervision intégrée’ par tous les niveaux (central, région et district) en principe : plus souvent supervision par différents programmes verticaux (financés par des donateurs). Par exemple, SBM-R (Standards-Based Management& Recognition JHPIEGO/USAID).
Structures partenaires responsables (Ministère de Santé plus...)Equipes cadres de district et de région District, Regional Health Teams (mais le projet est perçu comme le principal responsable)Equipes cadres de district et de région (sera transféré aux Communes)Equipes cadres de district et de régionDirections (niveau central), Equipes cadres de district et de région, structures de cogestion communautaires et partenaires techniques et financiers
Contexte (politique, socio-économique)Instabilité socio-politique pendant et après l'introduction du CQDécentralisation en cours : transfert de la responsabilité administrative aux CommunesMise en œuvre du PNDS (2017-2022) axé sur la qualité des services pour la Couverture sanitaire universelle (CSU)Instabilité sociopolitique, difficultés à gérer les épidémies d'Ebola et de COVID
Structures cibléesCentres de santé, hôpitaux, équipes cadres de district et de région (de 128 structures au total en 2003 à 245 en 2007)Centres de santé (CS) : 41 dans 3 districtsCentres de santé (30+50), 7 Equipes cadres de district, 1 Equipe cadre de région24/38 districts de santé : 230/491 établissements de soins, y compris CS, hôpitaux
Volontaires ou choisis?VolontairesVolontairesSélectionnés (critères: population, ressources humaines, utilisation des services etc.)Tous les établissements de soins dans le district sélectionné
Implication de la communautéLes membres du COSAH (Comité santé-hygiène) participent dans l’autoévaluation et dans le contre-monitorage (vérification externe)COSA (Comité santé) : appuis matériels, financiers, travail, participent à la planification et à l’autoévaluation de l’équipe du centre de santéCOGES (Comité de gestion): renforcer la gestion administrative et financière des CS, communiquer avec la population, participer à l'auto-évaluation (membres du Cercle de qualité), travaux manuelsLes membres du COSAH participent à l'auto-évaluation et au contre-monitorage (vérification externe)
Orientation technique parLe Point focal Qualité du Ministère de la Santé et 3 assistants techniques de la GTZ (qualité, gestion et informatique)3 Facilitateurs avec un profil santé engagés par le projet (1 par district)10 Assistants Qualité des soins avec un profil santé engagés par le projet (2-3 par district)Comité de mise en œuvre composé de 5 représentants du niveau central, de 2 directeurs sanitaires de district expérimentés et de l'équipe scientifique
Appui digitalUne application appelée ‘CQpro’ a été développée à l'aide d'Epi Info pour gérer les données recueillies. Il s'agissait d'un système autonome.Tablettes pour Facilitateurs: recueil de données, compilation, rétro-informationTablettes utilisées pour les enquêtesOutil de collecte de données à distance MApro (feuille de calcul Excel avec macros incorporées). Une plateforme électronique en ligne MApro avec des caractéristiques d'interopérabilité avec DHIS2 est en cours de développement.
Type de renforcement des capacitésFormation en groupe des prestataires de services sur le cycle de gestion de la qualité, formation sur site lors de la vérification externe (audit) sur les normes et procédures et les techniques d'auto-évaluation, ainsi que lors de l'accompagnement dans la mise en œuvre des plans d'améliorationCoaching sur site par les Facilitateurs : 339 membres du personnel des CS formés sur place pendant 12 mois (chaque CS est visité tous les 1 à 2 mois)Formation (technique et administrative) par un pool de formateurs régionaux hors site (groupes de 15 maximum en raison de COVID) de prestataires de santé et de membres de COGES, suivi sur site par les Assistants qualité des soinsFormation de formateurs ; formation des prestataires de soins / gestionnaires sur l'assurance qualité et le MA; formation sur place des prestataires de soins lors de la vérification externe et de la supervision intégrée ; et formations de groupe sur des thèmes spécifiques identifiés dans les plans d'amélioration.
Durée du cycle de qualitéAnnuelle, puis tous les 2 ans (4 cycles au total avant la fin du projet GTZ)AnnuelleTrimestrielleSemestrielle (MA doit alterner avec la supervision, qui est plutôt un contrôle financier)
Auto-évaluation (grille d'évaluation) parÉquipe de la structure sanitaire comprenant des représentants de la communauté soutenus par des assistants COPE, sur la base du rapport de suivi, de l'analyse COPE, etc.Équipe du CS, y compris le personnel de soutien, associée à la COSA ; après la mise en œuvre du plan d'amélioration, 2e auto-évaluationEquipe du CS plus COGES (chaque semestre)Équipe de l’établissement de soins avec la communauté (parfois soutenue par les Equipes de santé de district, régionales et centrales)
Audit/vérifica-tion / contre-monitorage (même grille d'évaluation) parUne équipe composée de représentants des coopératives d'assurance maladie, des Comités de gestion à base communautaire (COSAH) et de professionnels de la santé des niveaux central et déconcentré : audit ou contre-monitorage.Un jury externe à la fin du cycle vérifie les auto-évaluations des CS et les classe en fonction de leur excellence actuelle et du degré d'amélioration : un représentant de la GIZ, des Equipes cadres de la région et du district, du Fonds régional de promotion de la santé, et 1 membre communautaire du COSA du district (et au prochain cycle un représentant de la CommuneAudit trimestriel par le niveau hiérarchique supérieur (3 mois après l'auto-évaluation) ; enquête de satisfaction annuelle (des usagers, du personnel de santé).Contre-monitorage par une équipe externe composée d'un membre de l'Equipe cadre du district, d'un ‘pair évaluateur’ (par exemple d'un hôpital, d'un CS ou d'un district sanitaire voisin), de deux représentants de la communauté (du COSAH de l'hôpital) et d'un représentant d'un partenaire (par exemple, la GIZ).
Développe-ment du plan d'amélioration de la qualité par la structure de santéAprès chaque évaluation externe (audit)Après l'auto-évaluation et l'analyse des défis, avec le soutien du FacilitateurTrimestriellement : après chaque évaluation (interne ou externe)Après chaque auto-évaluation, adaptée après l'évaluation externe (contre-monitorage)
Nombre de thèmes/ dimensions6 dimensions de la qualité, 2-10 aspects chacun, 4 questions par aspect2 dimensions de qualité : l'accueil dans la structure sanitaire et l'hygiène. Des critères supplémentaires liés aux droits humains et à la prévention de la COVID seront intégrés à ces 2 dimensions lors du prochain cycle.7 dimensions de la qualité (efficacité, sécurité, centré sur la personne, livraison en temps voulu, équité, intégration, efficience)Tous les aspects de la prestation des soins de santé sont contrôlés à travers les 5 dimensions de la qualité du Plan national de développement sanitaire (PNDS).
Nombre de questions/ de critères en totalPar type et niveau de structure : 59 pour les CS ; 80 pour les hôpitaux, 46 pour l'Equipe de district, 50 pour l'Equipe régionale.11 indicateurs ciblés (Centres de santé uniquement)217 pour Centres de santé
104 pour le District
104 pour la Région
CS : 21 indicateurs quantitatifs et 14 qualitatifs
Hôpitaux : 45 indicateurs quantitatifs et 23 indicateurs qualitatifs
District : 17 indicateurs quantitatifs et 12 indicateurs qualitatifs
Système de notation (Indicateurs de processus ou de résultat ?)Note de 0 à 4 pour chaque question. La note obtenu en audit ajuste celle de l'auto-évaluation.Mesures prises pour atteindre et maintenir le critère souhaité : insuffisant (1), basique (2), intermédiaire (3), élevé (4) et optimal (5).Performance, pourcentageLe MA évalue non seulement les résultats, mais aussi le processus et les éléments de qualité. Une échelle de 0 à 4 est appliquée pour apprécier la performance de chaque indicateur. Les structures sont classées en fonction du score total accumulé.
Encourager la compétition pour stimuler la qualitéCompétition avec récompenses/prixCompétition avec récompenses/prixPartage des meilleures pratiques lors des réunions régionales et dans un groupe WhatsApp des CS (concours qualité prévu mais non mis en œuvre)Compétition positive entre structures – classement. Partage des meilleures pratiques grâce à des voyages d'étude (locaux et internationaux)
Type de récompenseRemise d'argent au responsable de la structure sanitaire : utilisation à sa discrétion. Certificat à afficher dans la structureEquipement de santé donné en fin de cycle pour tous les centres participants proportionnellement à leur note/ à l'amélioration, répondant aux besoins exprimés (au jury) par le CS(Au début du cycle, tous les CS choisis reçoivent un équipement de base essentiel à la mise en place d'un système de qualité). Le fonds COVID sera utilisé pour un Bonus amélioration qualité (investissement matériel) aux centres de santé qui progressent le plus.Certification par le Directeur Régional de la Santé (DRS), partage du classement dans les forums, les comités techniques de santé au niveau du district et de la région, ainsi que le financement de microprojets proposés par les structures
Comités de qualité‘Comités qualité’ au niveau régional et district pour superviser la mise en œuvre du plan d'amélioration; supervision formative pour soutenir les activités d'améliorationNiveau district : Comités de qualité (incluant la communauté, les Fonds régionaux de promotion de la santé) : responsables de suivi et évaluation de l'initiative.CS : Cercles de qualité (incluant la communauté) ; District (et Région) : Conseils de gestion de la qualité (coïncide avec l'Equipe cadre de district)Équipe technique de mise en œuvre du MA (mise à jour des outils) ; ‘Comité de qualité’ aux niveaux central et régional
Autres acteursÉcoles de formation, chercheurs, Université de ConakryFonds régionaux de promotion de la santé, écoles de formationEcole Nationale des Sages-femmes de Kara; Université of Liverpool formation du personnel des CS sur la santé des nouveau-nésÉcoles de formation, chercheurs, ‘accompagnement scientifique’
Financement des plans d’amélioration des structures de santéLes prix monétaires reçus par les structures gagnantes, ressources locales des structures et financement externe par partenaires au développement.Mobiliser les ressources locales au niveau du CS (y compris de la communauté) pour financer le plan d'améliorationMobiliser les ressources locales au niveau du CS (budget du recouvrement des coûts) pour financer les plans d'améliorationRessources locales de la structure de santé, des communautés et des partenaires techniques et financiers
Comment partager les bonnes pratiques ?A travers la compétition et les cérémonies de clôtureA travers la compétition et les cérémonies de clôtureRéunions trimestrielles de restitution organisées par le niveau régional avec tous les CS, y compris la communauté ; partage via le groupe WhatsApp des CS sélectionnésLors des réunions des Comités techniques de santé (district et région), des voyages d'étude et de l'examen par les pairs pendant le contre-monitorage (vérification externe)
Les coûts estimésPar structure de santé: 320 Euros, ½ journée (5 h. 14 min. 24 secondes de travail en 2007)144 000 EUR de la mise en place du concept (2018) à la cérémonie de remise des prix (2020) : consultante internationale, formation des 41 équipes des CS au Challenge Qualité, salaires des Facilitateurs, achat des équipements (récompenses) pour les CS, organisation des cérémonies de clôtureLe déploiement de l'AM à l'échelle nationale est estimé à environ 3000 EUR par établissement de santé.
Plan de pérennisationAdopté comme stratégie nationale officielle et transféré au Ministère de la Santé en 2006. 2007-8 : le gouvernement guinéen n'a géré qu'un seul cycle de qualité, mais a trouvé le processus trop ardu et coûteux pour le poursuivre (en particulier l'audit : transport et indemnités journalières)Transférer les compétences en facilitation au district, et à l'équipe technique des Communes (en espérant que celles-ci embauchent les Facilitateurs du projet). Transférer la responsabilité aux Communes dans les mêmes régions d'intervention, avec l'Equipe de santé du district comme conseiller ; introduire le module MQ dans les écoles de formation pour le personnel de santé. Mise à jour de la grille d'auto-évaluation pour inclure de nouveaux sujets.Les Assistants soins de qualité transfèrent leurs compétences aux responsables de la qualité au niveau districts. L'Approche Qualité pilotée dans la région de Kara a été adoptée comme stratégie nationale de gestion de la qualité au Togo, qui sera mise en œuvre à partir de 2022.Le MA a été adopté par le Ministère de la Santé de Guinée, en alternance (6 mois) avec la supervision, en attendant le décret officiel de déploiement. Il a été demandé au Ministère de la Santé d'intégrer le financement du MA dans le budget national. Il est suggéré d'utiliser les représentants des districts voisins comme pairs évaluateurs pour réduire les coûts du contre-monitorage.

Les quatre approches s’intéressent non seulement aux résultats, mais aussi à la manière dont ils ont été atteints (dimension qualitative). Yaya Souaré donne un exemple : ‘Pour l’indicateur « accouchement assisté par du personnel qualifié », le monitorage conventionnel ne s’intéresse qu’au taux, mais le MA s’intéresse aussi à l’utilisation des ressources comme le partogramme et au processus, par exemple la qualité de l’accueil, le respect des protocoles.’

Les objectifs de qualité semblent légèrement différents entre les trois pays. Alors que le Togo et la Guinée adoptent une ‘approche globale’, incluant différents niveaux de structures sanitaires et toutes les dimensions officielles de la qualité dans l’évaluation, le défi qualité du Cameroun ne se concentre que sur deux dimensions de la qualité avec seulement 11 critères – et uniquement sur les centres de santé. De plus, l’approche du Cameroun, comme le CQ original, est basée sur la participation volontaire des structures de santé, alors que le MA de la Guinée enrôle toutes les structures de santé dans les districts sélectionnés, tandis que dans l’Approche qualité du Togo, les centres de santé sont sélectionnés sur la base de critères établis. Par ailleurs, parmi ces descendants actuels du CQ, le Challenge Qualité du Cameroun est le seul à maintenir la compétition avec des prix. Ces contrastes donnent l’impression que, là où le CQ original essayait d’allier la motivation par une compétition constructive avec l’attention portée à la qualité globale des soins de santé, les initiatives actuelles penchent vers l’un ou l’autre : Le Cameroun donne la priorité à la stimulation de la motivation du personnel par une approche simplifiée menant à des récompenses, espérant comme le CQ en son temps augmenter la couverture en attirant de nouveaux participants ; le Togo et la Guinée par contre veulent développer un outil efficace et de routine reflétant toutes les dimensions de la qualité de leurs Ministères de Santé respectifs, à appliquer dans toutes les structures de santé.

Le contexte institutionnel est-il favorable à la mise en œuvre des nouvelles approches de la qualité ?

Aucune de ces stratégies d’amélioration de la qualité n’est mise en œuvre dans le vide. Toutes s’appuient sur l’héritage de mécanismes et de structures antérieurs, souvent introduits par des partenaires au développement externes, par exemple l’approche Assurance Qualité de l’USAID qui a initié les Cercles de qualité au Togo, ou le recouvrement des coûts, introduit au milieu des années 1990, qui fournit les fonds pour les plans d’amélioration des établissements et a créé les structures de cogestion communautaire qui jouent aujourd’hui un rôle si fondamental dans toutes les étapes des cycles d’amélioration de la qualité.

La qualité des soins étant une préoccupation depuis le tout début des services de santé, ces nouvelles initiatives coexistent également avec des stratégies plus anciennes visant le même objectif. En Guinée, bien que le MA ait été conçu pour remplacer la myriade d’approches de qualité précédemment mises en œuvre dans le pays, elle coexiste actuellement avec l’approche SBM-R (Standards-based management and recognition) promue par l’USAID, et il est prévu que le MA complète la ‘ supervision intégrée ‘ par les Equipes cadres de district, en alternance selon un rythme semestriel. 

Dans ces trois pays, la réalité de la supervision contraste fortement avec l’idéal poursuivi par les nouvelles approches qualité. Au Cameroun, le Challenge Qualité est totalement séparé des rares et sévères visites de supervision de la Brigade régionale de contrôle et de l’Equipe cadre de district.  Achille Bela rapporte : ‘La « brigade » de contrôle crée une peur des sanctions chez le personnel, avec des conséquences sur leur carrière. Notre Facilitateur est plutôt un membre de votre équipe, qui vous aide à résoudre les problèmes avec vos propres ressources.’

Au Togo et en Guinée, la supervision est en fait rarement ‘ intégrée ‘, mais vise les différents programmes verticaux financés par les partenaires au développement, qui ont chacun un point focal au niveau du district et de la région – ce qui implique une supervision distincte pour chaque maladie. Au Togo, comme l’explique Kodjo Djoko, ‘ il y a même un point focal « Qualité » dans chaque Equipe cadre de district, ce qui amène ces partenaires à penser que la qualité est un programme de la GIZ – d’où notre combat.’

Quel est le rôle de l’Equipe cadre de district ?

Dans le modèle classique du district de santé, promu depuis le début des années 1990, la qualité des soins dans toutes les structures est assurée par une Equipe cadre de district autonome grâce à une supervision et un encadrement réguliers. Pourquoi alors, au Cameroun et au Togo, la GIZ a-t-elle eu recours à l’embauche de ses propres Facilitateurs / Assistants qualité des soins pour accompagner les équipes des établissements de santé dans leur démarche d’amélioration de la qualité ? Dans ces deux pays, les Equipes cadres de district semblent de moins en moins pertinentes : Au Cameroun, elles ne comptent que trois membres techniques et seront bientôt remplacées par les Communes, tout en étant éclipsées par les Fonds régionaux de promotion de la santé soutenus par la GIZ. Au Togo, où la Direction régionale gère l’approche qualité, les équipes de district sont débordées par les programmes verticaux et ne se sont intéressées à la nouvelle initiative qualité que lorsque son impact est devenu visible. En Guinée, les équipes de district sont secondées par les structures régionales et même centrales dans la gestion du MA.

En partie pour pallier la faible implication des Equipes cadres de district, les trois pays ont mis en place – avec un succès variable – des ‘ Comités qualité ‘ au niveau du district, de la région et du centre pour superviser le processus.

Importance de l’‘œil externe’ : Quelqu’un s’intéresse !

Malgré ces défis, dans les trois pays, les équipes des formations sanitaires ont répondu avec enthousiasme à ces nouvelles initiatives de qualité et ont amélioré leurs performances. L’effet de nouveauté – le sentiment de faire partie de quelque chose qui les sort de leur routine quotidienne – peut jouer un rôle, du moins au début, mais ce que ces approches ont en commun, c’est le fait que quelqu’un d’autre que les prestataires de santé s’intéresse de près à leurs performances et s’engage avec eux dans un dialogue de soutien. Dans les trois pays, c’est l’effet escompté de l’audit externe, du ‘contre-monitorage’ par des évaluateurs externes ou un jury de prix, mais au Cameroun et au Togo, les Facilitateurs/Assistants qualité des soins apportent encore plus à ce rôle, car ils guident les équipes des établissements dans l’application des mesures de qualité dans leur environnement local.

Monitorage amélioré at Guéckédou District Hospital, Guinea
Monitorage amélioré à l’hôpital de district de Guéckédou, Guinée

L’implication de la communauté dans la vie de l’établissement de santé est essentielle

Mais le plus important est l’implication de la communauté dans la vie de la structure sanitaire. Longtemps en sommeil avec l’atrophie de la cogestion communautaire du recouvrement des coûts, le soutien de la communauté aux mesures de qualité est motivé par son intérêt vital pour les services de soins de santé fournis par son établissement local. La communauté est là pour rester, bien plus permanente que les facilitateurs engagés, les évaluateurs externes ou le personnel de santé lui-même. Le soutien de la communauté ne coûte rien au système : en fait, la communauté peut même investir dans son établissement de soins. Achille Bela souligne : ‘Ces acteurs communautaires se joignent à l’équipe du centre de santé pour introduire les changements à effectuer. Ils s’appuient sur la dynamique de l’engagement de l’équipe de la formation sanitaire envers la communauté, ce qui contraste avec l’effet punitif du contrôle hiérarchique ou de la supervision par la région ou le district ! ’

Dans l’exemple du Togo, le plaisir de partager les bonnes pratiques avec les collègues à travers la plateforme WhatsApp s’est également révélé fort motivant.

Le contact humain est-il donc une motivation suffisante pour inciter le personnel à être performant ? Les gens ont-ils simplement besoin de sentir que quelqu’un s’intéresse à ce qu’ils font ? Qu’en est-il des récompenses matérielles/financières, comme dans le CQ et le financement basé sur la performance ?

Impact des incitations matérielles/monétaires dans un environnement pauvre en ressources

La plupart des pays africains, y compris les trois en question, ne sont actuellement pas beaucoup plus prospères que la Guinée à l’époque du CQ. Dans ces trois pays, le secteur de la santé est fortement dépendant du financement des partenaires internationaux au développement. Cela contribue à de profonds déséquilibres, notamment la pléthore de programmes verticaux qui empêchent une gestion intégrée – et donc plus efficiente – des soins de santé. Les partenaires techniques et financiers ne prenant pas en charge les salaires, de nombreuses structures sont en sous-effectif si important (par exemple, au Cameroun, des centres de santé ne comptant que 2 personnes sur les 7 requises) qu’elles n’ont pu être incluses dans les projets pilotes d’amélioration de la qualité. La situation est similaire au Togo, où seul un tiers des diplômés des écoles de formation sont embauchés par le gouvernement – les autres restent au chômage ou alimentent un secteur privé de moins en moins réglementé.

L’investissement de la Coopération allemande au développement dans un équipement minimal pour les centres de santé sélectionnés au Togo implique que sans ces ressources externes, des soins de santé de qualité ne seraient pas possibles. (Les équipes de ces infrastructures délabrées ont ensuite fait pression avec succès sur la région pour obtenir une ‘prime de qualité’ pour des améliorations mineures telles que l’énergie solaire ou l’eau potable, qui serait payée sur les fonds de la COVID). 

Les audits externes réguliers – comme la supervision – nécessitent des véhicules, du carburant et des indemnités journalières, et dans une telle situation de dénuement, ils apparaissent comme un luxe que les gouvernements nationaux ne peuvent se permettre. Il en va de même pour la reprise des salaires du personnel financé par les projets et dédié à la promotion de la qualité lorsque les projets s’arrêtent. La pérennité de tels programmes exigerait donc que le soutien des partenaires au développement ne s’arrête jamais. 

Il est évident que dans un contexte aussi pauvre en ressources, les incitations financières ou matérielles seront fortement motivantes pour l’individu – tant qu’elles perdurent. Et pourtant, il existe de nombreux exemples de ce qui se passe lorsque le stimulus/soutien externe cesse (par exemple, avec la fin des campagnes de vaccination de masse généreusement rémunérées) : la frustration éteint toute motivation préexistante.

Motivation extrinsèque ou intrinsèque ?

Les incitations matérielles et financières sont des motivations extrinsèques, qui ne sont efficaces que tant qu’elles restent en place. D’autres exemples sont l’obtention d’une bonne note ou un prix pour une bonne performance. Les exemples négatifs sont le contrôle externe et la peur de la punition. La ‘carotte et le bâton’ sont l’exemple classique de la motivation extrinsèque.

La motivation intrinsèque est l’anticipation du plaisir ou de la fierté que la personne tirera de l’activité elle-même. Dans le domaine des soins de santé, on peut citer comme exemples le travail agréable en équipe, le fait de travailler dans un environnement amélioré, le sentiment d’être apprécié par les clients/patients, la satisfaction morale/la fierté de sauver une vie, d’être ‘le meilleur’, le plaisir de pouvoir gérer des fonds, d’acquérir de l’autonomie, de planifier des améliorations, de réaliser son ‘rêve’….

A l’instar de l’équipe du Cameroun, les promoteurs de l’amélioration de la qualité espèrent par leurs initiatives (incitations extrinsèques telles que la remise de prix) susciter une motivation intrinsèque durable du personnel de santé à faire du bon travail pour lui-même, comme une flamme qui se transmet de bougie en bougie.

Les risques de séparer la qualité de la performance

L’exemple choquant donné par l’équipe du Togo de la ‘qualité’ perçue par les Equipes cadres de district comme un programme vertical à part entière soutenu par la GIZ illustre le clivage fictif qui a fait apparaître la ‘qualité’ comme une entité à poursuivre en tant que telle. En réalité, la qualité signifie simplement que l’on fait son travail correctement, c’est-à-dire conformément aux normes convenues. Les êtres humains travaillent normalement bien, et le moins que l’on puisse attendre d’un travailleur de la santé est qu’il exécute son travail comme on lui a appris à le faire (à condition bien sûr qu’il dispose des ressources nécessaires). La qualité n’est pas un ‘quoi’, mais un ‘comment’.

Le fait d’isoler la qualité des soins comme cible d’une stratégie à part alimente la confusion et encourage des initiatives de planification et de financement qui se concentrent sur la ‘qualité’ plutôt que sur des soins de qualité. Les questions à se poser, selon le Dr Paul Dielemans (GIZ Malawi), sont les suivantes : ‘ Comment intégrer la gestion de la qualité dans la stratégie de santé ? Comment l’introduire en dehors d’un mode « projet » ? Comment l’institutionnaliser ? ’

Les quatre exemples décrits ci-avant montrent que, lorsque des soins de qualité ne sont pas disponibles, cela est plus souvent dû à un manque de ressources humaines, matérielles et financières qu’à une motivation insuffisante de la part des prestataires de santé. Sans les ressources nécessaires à des soins de santé adéquats, la plus brillante des approches d’amélioration de la qualité ne fonctionnera pas.

La pérennité de services de santé de qualité acceptable exige deux choses : un minimum de ressources disponibles et la motivation intrinsèque du personnel à fournir de bonnes performances. Cette dernière peut être encouragée par un ‘regard extérieur’ bienveillant, y compris par une supervision formative.

Dr Mary White-Kaba, septembre 2021

© GIZ Cameroon
© GIZ Guinea
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