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Launch of Phase 1 UHC in Bertoua, Eastern Region, Cameroon.

Penser et travailler politiquement pour réaliser la couverture sanitaire universelle : les enseignements de la coopération germano-camerounaise

En 2023, le Cameroun s’est engagé sur la voie de la couverture sanitaire universelle, dont les fondements ont été posés au fil des décennies. En adoptant une optique d’économie politique, la coopération allemande au développement a su tirer le meilleur parti de ressources limitées.

Le 12 avril 2023, le ministre de la santé publique, le Dr Manaouda Malachie, a lancé la phase 1 de la couverture sanitaire universelle (CSU) dans la localité de Mandjou, à Bertoua, à quelque 350 km à l’est de la capitale Yaoundé. Entouré des plus hautes autorités administratives, politiques et traditionnelles du Cameroun, le Dr Malachie a exposé les intentions du gouvernement en déclarant : « Nous voulons nous assurer que les personnes qui n’ont pas accès aux services de santé y auront accès et que, ce faisant, elles ne seront pas confrontées à des difficultés financières » (CAN, avril 2023).

Ce lancement – décrit par le ministère de la santé publique comme « l’une des réformes sociopolitiques les plus importantes du gouvernement camerounais » – représente une étape cruciale dans le parcours du Cameroun en matière de couverture santé universelle, soutenue par la coopération allemande au développement et d’autres partenaires de développement depuis de nombreuses années (Ministère de la Santé Publique, avril 2023).

Adopter une optique d’économie politique pour la santé publique universelle

Dans son discours à la nation du 31 décembre 2017, le président de la République du Cameroun, Paul Biya, a annoncé son intention de fournir une couverture santé universelle (CSU) à tous les citoyens. Cependant, une volonté politique fluctuante et un contexte de mise en œuvre difficile se sont souvent combinés pour freiner les progrès. 

S’engager sur la voie de la santé universelle est un processus intrinsèquement politique, qui nécessite des négociations à plusieurs niveaux et un accord sur la redistribution du pouvoir et des ressources, par exemple l’arbitrage dans l’allocation des ressources limitées, entre les ministères d’une part et entre les institutions centrales et les structures décentralisées du système de santé d’autre part. Pour progresser, il faut une compréhension approfondie et un équilibre délicat entre des idées et des intérêts souvent contradictoires, afin de s’assurer que certains n’y gagnent tout pendant que d’autres y perdent tout.

Le Programme de santé germano-camerounais, mis en œuvre par la Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH au nom du ministère fédéral allemand de la Coopération économique et du Développement (BMZ), a accompagné le gouvernement camerounais dans son parcours vers la santé universelle. Travaillant de concert avec BACKUP Health et aux côtés de la banque de développement KfW financée par le BMZ, le programme s’appuie sur un soutien multisectoriel en matière de financement de la santé, de protection sociale et de santé numérique, ainsi que sur une combinaison synergique de coopération au développement bilatérale et mondiale.

Aujourd’hui, la CSU est l’une des principales priorités du gouvernement en matière de santé. Le Parlement a approuvé une ligne budgétaire financée au niveau national pour l’UHC équivalant à 53,56 millions d’euros pour 2023, et 39 millions d’euros supplémentaires pour 2024, afin de poursuivre la mise en œuvre de la phase 1 de l’UHC. En adoptant une optique d’économie politique dans les différentes composantes du programme de santé, la Coopération allemande au développement (GDC) a été en mesure de tirer parti de ressources limitées pour permettre et accélérer ces réformes.

Permettre une appropriation solide des réformes de l’assurance maladie universelle

Durant le cours de son long partenariat avec le gouvernement camerounais, la coopération allemande au développement s’est attachée à faciliter le changement plutôt qu’à imposer des solutions. Cela signifie qu’elle s’est montrée sensible aux besoins et aux priorités des partenaires gouvernementaux et qu’elle a veillé à ce qu’ils soient aux commandes des réformes, tout en les accompagnant dans la bonne direction sur la base des preuves de ce qui fonctionne. 

Le chef de l’unité technique de mise en œuvre et de coordination de la santé publique au sein du ministère de la santé publique, le Dr Anicet Désiré Mintop, témoigne de l’étroitesse de la relation lorsqu’il déclare,

L’histoire de la santé au Cameroun ne peut s’écrire sans tenir compte de l’appui allemand. Cet appui nous a permis de transformer notre système de santé en fonction de nos propres besoins.

Dr Anicet Désiré Mintop

Développer le leadership et la coopération – le réseau P4H

L‘Allemagne est un membre fondateur et un partenaire actif du réseau Providing for Health (P4H), un réseau mondial de pays et de partenaires bilatéraux et multilatéraux du développement, engagés dans des réformes du financement de la santé et de la protection sociale à l’appui de la santé universelle. S’appuyant sur l’expérience de ses membres, P4H apporte au Cameroun une compréhension approfondie des conditions sociales, économiques et politiques dans lesquelles s’inscrivent les réformes techniques telles que la CSU.

Au cours des cinq dernières années, le Cameroun a participé au programme Leadership for UHC (L4UHC) de P4H, avec le Burkina Faso, le Niger et le Sénégal, et plus récemment le Tchad. En facilitant des discussions ouvertes et de haut niveau entre les parties prenantes de différents secteurs et zones géographiques, le programme L4UHC aide les dirigeants gouvernementaux à établir des alliances stratégiques, à identifier et à relever les défis de la santé publique dans leur pays, et à planifier et mettre en œuvre les réformes nécessaires. 

La personne de contact de P4H au Cameroun, Mme Aminata Tou (financée par BACKUP Health), travaille aux côtés du programme de santé germano-camerounais, promouvant la coordination et l’alignement à la fois au sein du gouvernement, et entre les agences gouvernementales et les partenaires de développement. Soulignant l’importance d’une approche multisectorielle, Mme Tou explique que « les questions de financement de la santé et de protection sociale dépassent largement le champ d’action d’un seul ministère ou d’un seul partenaire, et qu’il est donc important de travailler ensemble et de coordonner les actions afin d’obtenir des résultats plus efficaces ». Ces efforts ont permis d’établir de solides relations de confiance et d’accroître la valeur de la coopération au développement.

Renforcer la gouvernance – les fonds régionaux pour la promotion de la santé

La gouvernance est un autre élément essentiel du « puzzle de la couverture santé universelle ». Introduits dans les années 1980 avec le soutien de la coopération allemande au développement, les Fonds régionaux pour la promotion de la santé (Fonds régionaux) du Cameroun visaient à améliorer l’accès aux médicaments essentiels. Ils ont si bien réussi à renforcer la gouvernance et la transparence du financement des médicaments qu’ils ont été étendus à l’ensemble du pays. 

Leur mandat s’est depuis élargi pour inclure la responsabilité, entre autres, de renforcer le contrôle citoyen dans la prestation et le financement des services de santé, d’acheter des services de santé au nom de la population, et d’assurer le suivi et le contrôle. Comme l’explique Mme Wendy Ngondo, administratrice du Fonds régional du Sud-Ouest pour la promotion de la santé :

Les fonds régionaux ont joué un rôle essentiel dans la mise en place des fondements de la santé publique au Cameroun. Ils fournissent les structures décentralisées nécessaires au renforcement de la gouvernance et de la responsabilité, et améliorent la gestion financière.

Wendy Ngondo

Travailler judicieusement pour remédier à la fragmentation

Dans le cadre du nouveau système de couverture santé universelle, la plupart des citoyens camerounais continueront à contribuer aux coûts de leurs soins de santé. La première phase de la CSU se concentre sur l’accès aux services pour les femmes enceintes, les enfants de moins de cinq ans, les personnes vivant avec le VIH et le SIDA et celles souffrant de la tuberculose. Au fil du temps, les différents programmes donnant accès à des services de santé gratuits ou fortement subventionnés seront intégrés.

Nkoemvone health centre is accredited to provide services for the Chèque Santé, under UHC Phase 1
Le centre de santé de Nkoemvone est accrédité pour fournir des services au Chèque Santé, dans le cadre de la phase 1 de la CSU.

Le plus important d’entre eux est le Chèque Santé, un système de bons donnant accès à un ensemble de services de soins maternels et néonatals, mis en œuvre avec un financement du BMZ par l’intermédiaire de la banque de développement allemande KfW et de l’Agence française de développement (AFD). Ce système a joué un rôle important dans la mise en place des réformes opérationnelles nécessaires pour déléguer l’achat des services de santé aux fonds régionaux, et contribue à améliorer la gouvernance et la transparence grâce à un meilleur suivi du nombre et de la qualité des services.

Pour l’instant, le Chèque Santé restera le principal canal de financement des services de santé dans la moitié des dix régions du Cameroun, tandis que la couverture santé universelle sera mise en œuvre dans l’autre moitié. Comme l’explique Josselin Guillebert, directeur du programme de santé germano-camerounais (Pro-PASSaR, Projet Planification Familiale et Appui au Système de Santé pour la Résilience),

Pour la phase 1 de la CSU, le gouvernement a fait preuve de sagesse en combinant les différents programmes existants, tels que le Chèque Santé et la gratuité des soins pour le VIH, afin d’étendre la couverture des services de base aux personnes mal desservies.

Penser ensemble pour la couverture santé universelle – le rôle de BACKUP Health

L’initiative mondiale BACKUP Health vise à renforcer le système de santé camerounais et à améliorer l’alignement des acteurs du système de santé sur les institutions financières mondiales, telles que le Fonds mondial qui fournit les médicaments contre le paludisme au pays. L’initiative FAGEP (Fonds d’Achat pour la Gratuité Effective de Paludisme) est une collaboration entre le programme de santé bilatéral allemand, le réseau P4H et BACKUP Health, et fournit un autre exemple du type de réflexion commune sur la couverture santé universelle à laquelle le programme de santé germano-camerounais contribue. 

Travaillant au sein des structures décentralisées du système de santé, le FAGEP permet aux fonds régionaux d’acheter des médicaments contre le paludisme auprès de fournisseurs agréés lorsqu’ils sont en rupture de stock dans les établissements de santé. Il rembourse ensuite les fonds régionaux par le biais des mêmes systèmes que ceux utilisés par d’autres initiatives de santé publique, telles que le Chèque Santé. Grâce à la garantie de gratuité des services de lutte contre le paludisme, les patients et leurs familles se feront soigner beaucoup plus tôt en cas de fièvre, ce qui permettra d’éviter les cas les plus graves et les plus mortels.

Josselin Guillebert and colleagues in Mandjou locality, Bertoua.
Josselin Guillebert et ses collègues dans la localité de Mandjou, Bertoua.

Pas de santé publique sans numérisation – le rôle de l’openIMIS

Le Cameroun a reconnu très tôt le potentiel de la numérisation pour intégrer et rationaliser ses nombreux programmes de santé, et a été l’un des premiers pays à adopter le logiciel openIMIS en 2013. Le logiciel a d’abord été utilisé pour numériser la gestion des régimes de micro-assurance de santé dans les régions du Sud-Ouest et du Nord-Ouest, mais il a depuis été adapté à un large éventail d’utilisations, notamment l’assurance maladie sociale, les bons, la protection sociale pour les personnes déplacées à l’intérieur du pays et les services gratuits de lutte contre le VIH et le paludisme.

La GIZ et la KfW collaborent depuis de nombreuses années avec d’autres partenaires de développement dans le domaine de la santé numérique, en investissant dans l’infrastructure numérique et en renforçant les capacités nationales en matière de technologies de l’information. Les principaux partenaires en matière de santé numérique sont l’UNICEF, l’Institut tropical et de santé publique suisse et l’AFD.

En témoignage du soutien à long terme des partenaires au développement et de la capacité avérée d’openIMIS à aligner les processus commerciaux des différents régimes de santé et de protection sociale, le ministère de la santé publique a choisi openIMIS en 2023 comme logiciel principal pour la CSU. Saurav Bhattarai, conseiller à l’Initiative mondiale pour l’innovation et l’apprentissage en matière de protection sociale de la GIZ, déclare : « On pourrait même dire que le nouveau système de couverture santé universelle a été rendu possible grâce au rôle de facilitateur joué par openIMIS dans de nombreux systèmes de financement de la santé ».

Poussant cet argument encore plus loin, Emmanuel Batoum, chef de l’unité informatique au ministère de la santé publique, souligne le rôle plus large joué par la numérisation,

La couverture santé universelle offre une occasion unique de faire progresser la Stratégie de santé numérique du Cameroun. Pourquoi ? Parce qu’il n’est pas possible d’atteindre la CSU sans numérisation.

L’art de la coopération au développement

L’approche du programme de santé germano-camerounais est fondée sur une compréhension approfondie des facteurs politiques, économiques et institutionnels qui façonnent la couverture santé universelle, combinée à une coopération technique de haute qualité – cette combinaison s’est avérée être un catalyseur essentiel des réformes sanitaires du Cameroun à ce jour.

Le ministère de la santé publique s’est engagé à faire en sorte que quelque 25 millions de citoyens aient accès aux services de santé de base par le biais du programme CSU et, en octobre 2023, près de deux millions de personnes s’étaient déjà inscrites. Avec le gouvernement fermement installé aux commandes et les réformes de la CSU bien engagées, 2024 promet d’être une année passionnante. 

Le succès doit s’appuyer sur les facteurs qui ont contribué à propulser le Cameroun sur la voie de la couverture santé universelle. Le principal d’entre eux est l’intégration et la numérisation des nombreux systèmes de financement de la santé et de protection sociale du Cameroun. La numérisation est le piston qui fait tourner le moteur de la santé publique et un deuxième article, au plus tard au printemps, examinera plus en détail le rôle d’openIMIS dans le développement plus élargi de la santé numérique au Cameroun.

Comme le dit Julius Murke, conseiller technique pour Pro-PASSaR, « si vous développez une vision claire et partagée, et que vous pouvez fournir un soutien très opérationnel qui s’appuie sur l’économie politique du Cameroun, vous pouvez vraiment réaliser un changement transformationnel ».

Corinne Grainger, mars 2024

© GIZ BACKUP Health – P4H/Aminata Tou
© GIZ BACKUP Health – P4H/Aminata Tou
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