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A consultation at the Osh Family Medicine Centre

Personenzentrierte medizinische Grundversorgung in Kirgisistan: Hausärzt*innen und Krankenpfleger*innen lernen vom kasachischen Modell

In zwei Regionen Kirgisistans berücksichtigen medizinische Fachkräfte jetzt verstärkt die sozialen Determinanten des Gesundheitszustands ihrer Patient*innen – und überweisen sie, soweit nötig, an entsprechende soziale Dienste.

Anfang 2020 gingen Dr. Janara Toksonbajewa, der stellvertretenden Direktorin des Zentrums für Familienmedizin in Osch, bei einem Besuch in der Poliklinik Nr. 5 in Almaty, Kasachstan, die Augen auf: „In Kirgisistan diagnostizierten wir die Krankheit einer Person, verschrieben Medikamente und schickten sie wieder nach Hause“, erinnerte sie sich kürzlich. In Kasachstan lernte sie nun eine Arbeitsweise kennen, die nicht nur die Krankheit, sondern den ganzen Menschen betrachtet: „In Kasachstan gibt es Sozialarbeiter*innen, Psycholog*innen und Teammitglieder, die speziell für Hausbesuche zuständig sind. Deshalb können die Teams vom ersten Kontakt an nicht nur die körperlichen, sondern auch auch die sozialen Probleme der Menschen in den Blick nehmen.“

Die guten medizinischen Ergebnisse und die hohe Patientenzufriedenheit der kasachischen Zentren überzeugten Janara Toksonbajewa von der Wirksamkeit der integrierten Arbeitsweise. Und sie entschied, sie in ihrem eigenen Land auszuprobieren.

Sozial vulnerable Menschen mit komplexen Bedürfnissen fallen oft durch das Raster

In den folgenden drei Jahren erprobten Janara Toksonbajewa und andere kirgisische Ärzt*innen, Krankenpfleger*innen und Gesundheitsmanager*innen in ihren Familienmedizinischen Zentren Elemente des personenzentrierten integrierten Versorgungsmodells, das sie in Kasachstan kennengelernt hatten. Das Vorhaben zur Förderung der primären Gesundheitsversorgung, das von der Deutschen Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH im Auftrag des Bundesministeriums für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (BMZ) durchgeführt wird, unterstützte sie dabei.

Tatsächlich ist ein auf soziale Determinanten abgestimmtes Vorgehen in Kirgisistan dringend erforderlich. Hausärzt*innen und Krankenpfleger*innen haben oft mit Patient*innen zu tun, deren Gesundheit durch soziale, psychologische oder rechtliche Probleme in ihrem Alltag beeinträchtigt ist. Sei es

  • eine Großmutter, die mit hohem Blutdruck zu kämpfen hat und mit ihrer Tochter und zwei behinderten Enkelkindern, die keine Sozialhilfe beziehen, auf engstem Raum lebt;
  • eine alleinerziehende Mutter von zwei Kindern, die Angst vor einer ungewollten Schwangerschaft hat und der die Bescheinigung fehlt, die sie benötigt, um sich bei der staatlichen Krankenversicherung anzumelden und kostenlose Mutterschaftshilfe in Anspruch zu nehmen;
  • ein Schüler, dessen Mutter häufig darum bittet, ihn wegen Bauchschmerzen krankzuschreiben, ohne zu wissen, dass er von seinen Mitschülern gemobbt wird und deshalb nicht mehr in die Schule gehen möchte.

Vulnerable Personen wie diese haben komplexe Bedürfnisse, die ein gut koordiniertes Vorgehen der Gesundheitsdienste einerseits und der Sozialen Dienste andererseits erfordern. In der Praxis fallen sie jedoch oft durch das Raster. Kirgisische Gesundheitsfachkräfte sind bisher weder darin geschult noch von ihrer Aufgabenbeschreibung her dazu angehalten, Personen auf ihre soziale Vulnerabilität hin zu untersuchen. Und wenn sie auf Patient*innen treffen, die eindeutig Unterstützung benötigen – zum Beispiel bei Drogenkonsum, Obdachlosigkeit oder häuslicher Gewalt – sind sie im Wesentlichen auf sich allein gestellt.

Manchmal, wenn es offensichtlich war, dass jemand nicht nur medizinische Hilfe brauchte, haben wir versucht, über unsere persönlichen Kontakte etwas zu erreichen. Aber es gab keinerlei System für diese Fälle.

Janara Toksonbaeva, Zentrum für Familienmedizin Osch

Kasachstans integrierte Arbeitsweise inspiriert die kirgisischen Kolleg*innen

Das benachbarte Kasachstan hat hingegen ein System der primären Gesundheitsversorgung aufgebaut, das die Kluft zwischen Gesundheits- und Sozialdiensten erfolgreich schließt. Wie Janara Toksonbajewa und Dutzende weiterer kirgisischer Gesundheitsangestellter, Manager*innen und Fachkräfte des Gesundheitswesens bei von Deutschland unterstützten Besuchen in Kasachstan aus erster Hand erfahren konnten, zeichnen sich die dortigen Einrichtungen der primären Gesundheitsversorgung durch eine multidisziplinäre, integrierte Arbeitsweise aus.

A nurse consults with a patient at Polyclinic No. 5 in Almaty
Ein Krankenpfleger berät einen Patienten in der Poliklinik Nr. 5 in Almaty

Die Stärkung der personenzentrierten Versorgung ist eine der obersten Prioritäten der nationalen Gesundheitsreformstrategie Kirgisistans, die den Titel „Healthy Person – Prosperous Country“ trägt. „Das Gesundheitsministerium hatte sich bereits vor unserer Reise nach Kasachstan die primäre Gesundheitsversorgung in verschiedenen Ländern angesehen“, erklärt Sardarbek Karimov, ein technischer Berater der GIZ, der bei der Organisation der ersten Studienreise im Jahr 2019 half, die vom Europäischen Zentrum für primäre Gesundheitsversorgung der Weltgesundheitsorganisation in Almaty ausgerichtet wurde. „Als wir sahen, wie die Kolleg*innen hier arbeiten, wurde uns klar, dass wir nicht länger zu suchen brauchen: Unsere kasachischen Nachbarn bieten uns genau die Arbeitsweise, die wir brauchen.“

Führungskräfte der primären Gesundheitsversorgung aus Kasachstan zeigen, wie es geht

Als kirgisische Gesundheitsangestellte ihr Interesse daran bekundeten, Elemente des kasachischen Ansatzes in einige Gesundheitseinrichtungen in Chuy und Osh zu übernehmen, erklärten sich Dr. Roza Abzalova und ein Team der Kasachischen Nationalen Vereinigung für medizinische Grundversorgung bereit, ihr Fachwissen an sie weiterzugeben.

Dr Rosa Abzalova, Kazakh National Association for Primary Health Care
Dr Rosa Abzalova, Kazakh National Association for Primary Health Care

In Zusammenarbeit mit GOPA Worldwide Consultants schulten die kasachischen Expert*innen im Rahmen des Vorhabens Promotion of Primary Health Care mehr als 400 Ärzt*innen und Krankenpfleger*innen aus den beiden Regionen zu den sozialen Determinanten der Gesundheit. Darüber hinaus leiteten sie Workshops zur personenzentrierten medizinischen Grundversorgung für Hunderte von lokalen Regierungsangestellten, Pädagog*innen, Sozialarbeiter*innen und NRO-Mitarbeiter*innen, die alle für Soziale Dienste verantwortlich sind, bisher aber nicht mit Gesundheitseinrichtungen zusammengearbeitet haben.

Roza Abzalova und ihr Team waren beeindruckt von der Begeisterung, mit der das Konzept einer sozial orientierten medizinischen Grundversorgung in Kirgisistan aufgenommen wurden.

Vor allem Ärzt*innen und Krankenpfleger*innen sind sehr daran interessiert, ihre eigene Arbeit mit Ansätzen aus der Sozialarbeit zu verknüpfen. Sie erkannten sehr schnell den praktischen Mehrwert, der sich daraus ergibt.

Roza Abzalova, Kasachische Nationale Vereinigung für medizinische Grundversorgung

Die Grundlagen: Screening, Bewertung und Überweisung

Nach den ersten Schulungen coachte das Team aus Kasachstan Gruppen von Hausärzt*innen und Krankenpfleger*innen in den Piloteinrichtungen bei der Integration sozialarbeiterischer Ansätze in ihre tägliche Praxis.

Sie brachten Pflegekräften bei, wie sie bei Routinekonsultationen Anzeichen sozialer Vulnerabilität identifizieren können und wann Hausbesuche sinnvoll sind, um die Lebensbedingungen und familiären Umstände der Menschen aus erster Hand zu beurteilen. Dafür wiesen sie sie beispielweise in die Methode des „Eco-Mapping“ ein – ein beliebtes Instrument der Sozialarbeit, um die wichtigsten Beziehungen einer Person zu visualisieren, um dann individuelle Pläne für den Umgang mit ihren Bedürfnissen zu erstellen.

A consultation at the Osh Family Medicine Centre
Eine Beratung im Zentrum für Familienmedizin in Osch

Die kasachischen Expert*innen unterstützten die Mitarbeiter*innen der Familienmedizinischen Zentren auch dabei, festzulegen, welche Fälle sie mit ihrem multidisziplinären Team selbst behandeln und welche sie an spezialisierte Dienste überweisen sollten. Gemeinsam mit Vertreter*innen der Kommunalverwaltung, der Sozialämter, der Strafverfolgungsbehörden, der Bildungsämter und der NROs entwickelten sie auf dieser Grundlage sinnvolle Überweisungswege für verschiedene Kategorien von sozial vulnerablen Personen. Diese Algorithmen tragen jetzt zu einer besseren sektorübergreifenden Zusammenarbeit auf lokaler Ebene bei.

Das neue personenzentrierte Vorgehen hat sich schnell bewährt: Im September 2022 kamen nach Grenzkonflikten mehrere Tausend Vertriebene nach Osch. Die Mitarbeiter des Zentrums für Familienmedizin versorgten sie koordiniert mit medizinischen und sozialen Diensten. Janara Toksonbajewa und ihre Kolleg*innen hatten jetzt das nötige Instrumentarium, um eine große Zahl von Menschen zu untersuchen, zu beurteilen und zu überweisen. Sie wussten genau, welche Arten von Diensten wo verfügbar waren, hatten die Namen und Nummern der zuständigen Ansprechpartner*innen und konnten die Menschen effizient an die richtigen Stellen weiterverweisen.

Dr Janara Toksonbaeva
Dr. Janara Toksonbaeva

Zwei Regionen, zwei unterschiedliche Ansätze für die Organisation der Sozialfürsorge

Die Idee einer sozial orientierten medizinischen Grundversorgung ist überzeugend, aber die Frage, wie und von wem sie koordiniert werden soll, ist kompliziert. Die Arbeitsbelastung der kirgisischen Hausärzt*innen und Krankenpfleger*innen ist hoch und ihre Gehälter sind niedrig; ihre formalen Stellenbeschreibungen sind weiter auf klinische Aufgaben beschränkt. Dank einer Richtlinie des Gesundheitsministeriums, die eine Überarbeitung der Stellenbeschreibungen ermöglichte, konnten die Piloteinrichtungen darüber nachzudenken, wie sie diesen neuen Arbeitsbereich am besten abdecken könnten.

Die Leitung des regionalen Zentrums für Familienmedizin in Chuy, im Norden Kirgisistans, beschloss, hierfür externes Fachwissen hinzuzuziehen. Sie stellte zwei Sozialarbeiter*innen und einen Psychologen ein, die jetzt zu ihrem multidisziplinären Team gehören. Im Rahmen eines Case-Management-Ansatzes beraten sie Patient*innen, bei denen ein Unterstützungsbedarf festgestellt wurde, machen Hausbesuche und begleiten die Betroffenen bei Bedarf zu Terminen. Seit Anfang des Jahres sind bereits 40 Fälle eröffnet worden.

„Am Anfang war es nicht einfach“, gibt Svetlana Byrda, eine der Sozialarbeiterinnen, zu. Nicht alle Gesundheitsfachkräfte verstanden, warum plötzlich Sozialarbeiter*innen gebraucht wurden. Die Zusammenarbeit im Team musste sich erst einspielen. Trotz dieser Anlaufschwierigkeiten betrachtet Dr. Rufina Kozhobekova, die stellvertretende Direktorin des Zentrums, die Sozialarbeiter*innen als großen Gewinn für die Gesundheitseinrichtung – auch, weil die Rückmeldungen der Patient*innen so positiv sind.

Ich würde mir wünschen, dass wir weiterhin Sozialdienste in die primäre Gesundheitsversorgung einbinden können und dass die Zahl der Sozialarbeiter*innen steigt. Ich bin sicher, dass wir sehr gute Ergebnisse erzielen werden, wenn wir diese Arbeitsweise über einen längeren Zeitraum fortführen.

Rufina Kozhobekova, Regionales Zentrum für Familienmedizin Chuy

Das Zentrum für Familienmedizin in Osch wählte einen anderen Ansatz. Die Verantwortlichen berufen aus ihren eigenen Reihen eine Sozialkoordinationsfachkraft, sie für die Liaison zwischen der Gesundheitseinrichtung und den Sozialen Diensten in der Gemeinde zuständig ist. Seit Mai 2022 hat diese Fachkraft in Osch fast 400 Personen an lokale Organisationen und Agenturen vermittelt. Das Follow-up erfolgt in regelmäßigen Sitzungen eines sektorübergreifenden Koordinierungsausschusses, an denen auch die Sozialkoordinationsfachkraft teilnimmt.

Den ganzen Menschen sehen © GIZ/Maxime Fossat

Die personenzentrierte Gesundheitsversorgung ist sehr gut angelaufen. Jetzt braucht es politischen Willen.

Die Einbindung von Sozialarbeit in die medizinische Grundversorgung ist für Kirgisistan etwas ganz Neues. Die Pilotierung wurde von den medizinischen Fachkräften, lokalen Regierungsangestellten und Sozialarbeiter*innen weitgehend begrüßt und verlief vielversprechend.

Die positiven ersten Erfahrungen wurden mit dem Gesundheitsministerium geteilt, denn der politische Willen zur Fortführung dieser integrierten Arbeitsweise ist für deren Zukunft unerlässlich. „Die personenzentrierte Arbeitsweise optimiert die Qualität der Leistungen der Gesundheitszentren“, sagt Cholpon Asambajewa, die das kirgisisch-deutsche Projekt zur Förderung der primären Gesundheitsversorgung leitet. „Wir haben dies in kleinem Maßstab gezeigt und sind überzeugt, dass es lohnt, ihre Umsetzung weiter auszubauen.“

Karen Birdsall
November 2023

© WHO/Jerome Flayosc
© WHO/Jerome Flayosc
© GIZ/Maxime Fossat
© GIZ/Vladislav Ushakov
© GIZ/Maxime Fossat
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