‚Mitgefühl‘ ist das Zauberwort für innovatives Qualitätsmanagement im kambodschanischen Gesundheitswesen

In der Provinz Kampot hat ein Aktionsforschungsprozess dem Krankenhauspersonal und dem Management bewusst gemacht, dass der kulturell verankerte Wert ‚Mitgefühl‘ Motor für entscheidende Verbesserungen in der Qualität der medizinischen Versorgung sein kann. Ein standardisiertes Schulungsprogramm begleitete die Krankenhause-Teams auf einer ‚Selbstmanagement-Entdeckungsreise‘, die ihre Motivation und die Qualität der medizinischen Versorgung deutlich verbesserte. 

„Früher war unser Gesundheitspersonal oft ungeduldig und ärgerte sich über Patienten und Patientinnen – heute nehmen sie sich Zeit, ihnen zuzuhören“. Mardy Sam, der Verwalter des Provinzkrankenhauses in Kampot, ist immer noch erstaunt, wie schnell und wie tiefgreifend sich die Dinge in seinem Krankenhaus verändert haben. „In der Vergangenheit fühlten wir uns alle ziemlich machtlos, wenn es darum ging, aus eigener Kraft etwas zu verändern: Wir warteten eigentlich immer nur auf Anweisungen von oben. Finanzielle Anreize oder autoritäre Vorgaben waren die einzige Art, Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zu besseren Leistungen zu motivieren. Seit wir das ganzheitliche Selbstmanagement entdeckt haben, hat sich das geändert: Wir arbeiten alle viel motivierter und nehmen die Dinge proaktiv in die Hand“.  

Der neue Ansatz, den Herr Sam im Videoclip beschreibt, und die Änderungen, die er anschob, sind ein inspirierendes Beispiel kambodschanisch-deutscher Zusammenarbeit, die sich zu einer gemeinsamen Entdeckungsreise in die kulturellen und spirituellen Wertesystemen des Gesundheitspersonals und deren Einfluss auf ihre Arbeit entwickelte. 

Der „Zuckerbrot-und-Peitsche‘-Ansatz führt nicht zu besserer Qualität

In den Provinzen Kampot und Kep unterstützt das Bundesministerium für wirtschaftliche Entwicklung und Zusammenarbeit (BMZ) das kambodschanische Gesundheitssystem durch ein von der Deutschen Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) umgesetztes Entwicklungsvorhaben. Dr. Elias Engelking, GIZ-Berater für Organisationsentwicklung und Qualitätsmanagement (QM), berichtet: „Als ich 2018 meine Arbeit aufnahm, war offensichtlich, dass der „Zuckerbrot-und-Peitsche“-Ansatz die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen nicht motivierte, eine qualitativ hochwertige Versorgung zu erbringen. Fokusgruppendiskussionen mit ihnen ergaben, dass dieses Vorgehen eher genau das Gegenteil bewirkte und das Personal davon abhielt, selbst Initiative für die Verbesserung des Arbeitsumfelds zu ergreifen. In weiteren Reflexionssitzungen haben wir uns bemüht, herauszufinden, was sie in ihrem täglichen Leben wirklich motiviert.“ 

Sorge und Respekt für jegliches Leben als gemeinsamer Grundwert

„In diesen Sitzungen haben sie sich nach und nach geöffnet und darüber gesprochen, dass der wichtigste Grundwert für sie die Liebe zu ihren Familien ist und darüber hinaus eine Art Sorge und Respekt für jegliches Leben. Es wurde deutlich, dass dies spirituelle, sicher auch buddhistisch inspirierte Wurzeln sind, die unter dem traumatischen Regime der Roten Khmer unterdrückt und fast ausgelöscht wurden – und die dennoch weiterbestehen. Vor allem die unter 40-Jährigen sagten, dass es für ihre Gesellschaft wichtig sei, wieder zueinander zu finden. Einige von ihnen erzählten davon, wie ihre Großeltern ihnen vermittelten, dass alles Leben auf der Erde zu respektieren sei – den Mitmenschen ebenso wie die Ameisen und Heuschrecken.“

Diesen Grundwert als offizielles Mission Statement zu formulieren – „Wir respektieren und kümmern uns mitfühlend um alles Leben“ – war für das Gesundheitspersonal ein erster Schritt auf dem Weg dahin, mehr Verantwortung für ihr berufliches Handeln zu übernehmen. Das Mission Statement wurde auch auf den anderen Ebenen des Gesundheitssystems mit Begeisterung aufgegriffen. Frau Kunthy, die Leiterin der QM-Abteilung des Gesundheitsamtes der Provinz Kampot, erinnert sich daran: „Dieser Verweis auf unsere spirituellen Grundwerte hat uns alle im Herzen berührt. Die Verbindung mit ihnen ermöglicht es uns, die tagtägliche Arbeit mit mehr Freude anzugehen. Wir arbeiten jetzt nicht mehr nur mit Kopf und Händen, sondern bringen uns als ganze Menschen ein. Und das wirkt tatsächlich ansteckend.“ Laut Dr. Engelking deckt sich diese Herangehensweise mit dem ganzheitlichen Leitbild der GIZ und mit dem aktuellen Forschungsschwerpunkt der Weltgesundheitsorganisation zur Bedeutung von Mitgefühl für die Qualität von Gesundheitsdiensten.

Vom Mission Statement hin zu höherer Qualität der Gesundheitsdienste

Welche weiteren Schritte waren nötig, um von der Formulierung dieses gemeinsamen Mission Statement zu höherer Qualität der Gesundheitsdienstleistungen zu kommen? Dr. Vuthy Huong und Ratha Nin gehören zum kambodschanischen Team der GIZ und hatten bei diesem Prozess Schlüsselrollen inne. Ratha Nin berichtet: „Unser ganzheitlicher Ansatz besteht aus vier Elementen: Vision, Management, System und Prozesse. Zunächst suchten wir gemeinsam nach dem höheren Wert, an dem sich Gesundheitspersonal in seinem Handeln ethisch orientiert: der Vision. Anschließend führten wir Schulungen mit Hilfe der Stephen Covey-Prinzipien durch („7 Habits of Highly Effective People“), um Eigeninitiative und Selbst-Management bei Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen zu stärken. Am Ende der Schulung erhält jeder Teilnehmende die Khmer-Übersetzung des Covey-Buchs. Neulich traf ich einen Krankenhaus-Mitarbeiter, der das Buch auf Khmer las, obwohl er noch gar nicht an der Schulung teilgenommen hatte!“

Auch durch die Einführung Hierarchie- und Funktionsübergreifender QM-Teams hat sich das vorher ‚top-down‘-gesteuerte QM-System grundlegend verändert: Vom Vorgesetzten bis hin zur Reinigungskraft fühlen sich jetzt alle Teammitglieder gleichermaßen verantwortlich und orientieren sich am gleichen Ideal: Respektvoll mitfühlende Dienstleistungen für Patienten und Patientinnen und die Gemeinde als Ganze anzubieten.

Appreciative Inquiry: Statt auf Probleme wird sich auf gemeinsame Grundwerte und positive Leitbilder fokussiert

Als benutzerfreundliche Planungsmethode für die täglichen Arbeits-Prozesse des Krankenhaus-Alltags wurde der von Cooperrider und Whitney entwickelte Ansatz Appreciative Inquiry (AI) genutzt: Ausgehend von ihren gemeinsamen Grundwerten sind die Teilnehmenden dabei eingeladen, positive Ressourcen in ihrem Umfeld zu entdecken und zu erträumen, wie sie ihr Arbeitsumfeld gerne gestalten würden. Auf dieser Grundlage werden als nächstes konkrete Pläne entworfen, um die gewünschten Maßnahmen tatsächlich umzusetzen. Auf diese Weise entwickelte und dokumentierte das Personal schrittweise alle für ihre reibungslose Zusammenarbeit nötigen standardisierten Organisationsabläufe (standard operating procedures, SOPs). 

„Die AI-Methode ist für alle Beteiligten motivierend“, berichtet Dr. Vuthy, „denn statt um Probleme geht es um gemeinsame Werte und um konkrete Möglichkeiten, die aktuelle Situation zu verbessern. Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen können selbst dazu beitragen, dass das, was sie verändern wollen, tatsächlich verändert wird. So werden negative Faktoren am Arbeitsplatz gemeinsam beseitigt und durch Erfolgserlebnisse ersetzt.Das Personal erlebt sich dabei als effektiv und wird dadurch zum Weitermachen angespornt“.

Ein Trainingsprogramm stärkt Eigeninitiative und Selbstmanagement

Der neue Ansatz wird in intensiven, mehrtägigen Workshops vermittelt, für die ein umfassendes Toolkit in Khmer entwickelt wurde. Das Schulungsprogramm führt die Teilnehmer und Teilnehmerinnen von nostalgischen Kindheitserinnerungen bis in die Weiten der Galaxie, während sie auf dem Weg dorthin die ganze Bandbreite der Prinzipien Coveys sowie viele andere Übungen und Reflexionen über externe, interne und spirituelle Motivation durchlaufen. Auf die Schulungen folgt Vor-Ort-Coaching, um verbleibende Verständnislücken der Teilnehmenden zu schließen und sie zu ermutigen, das Gelernte in ihrem realen Arbeitsumfeld umzusetzen.  

Das GIZ-Team entwickelte hierfür ein Manual in Khmer und ein farbenfrohes, lebensgroßes Poster, das dem beteiligten Personal die Covey-Prinzipien, den AI-Zyklus und die gemeinsame Vision verbesserter Qualität in Erinnerung ruft. Das Poster ist mittlerweile in jeder Krankenhausabteilung der beteiligten Provinzen zu finden.

Der neue QM-Ansatz wird ausgeweitet

Der neue Ansatz erregte bald viel Aufmerksamkeit. Dr. Tann Chheng, stellvertretender Leiter der Gesundheitsabteilung der Provinz Kampot, erinnert sich: „Dieser ganzheitliche Ansatz hat uns eine ganz neue Art vermittelt, Probleme im Arbeitsleben anzugehen. Ich habe bei vielen unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern gesehen, dass sie sich seit der Schulung viel proaktiver einbringen. Wir arbeiteten mit der GIZ jetzt daran, den neuen Ansatz auf alle öffentlichen Gesundheitseinrichtungen in den Provinzen Kampot und Kep auszuweiten. Insgesamt haben wir dafür in den letzten zwei Jahren zehn Fortbildungen mit insgesamt 180 Teilnehmenden in sechs Krankenhäusern und 71 Gesundheitszentren durchgeführt“.

Frau Kunthy fügt hinzu: „Der Ansatz hat unsere Arbeitshaltung wirklich verändert. Die Zeiten, in denen wir bei jedem Problem auf Unterstützung von außen gewartet haben, sind vorbei. Das Team eines Gesundheitszentrums hat sich zum Beispiel selbst an den lokal zuständigen Gemeinderat gewandt und diesen dazu gebracht, ihnen beim Bau eines kleinen Gebäudes für die postnatale Versorgung zu helfen“.

In den sozialen Medien verbreitet sich die Initiative wie ein Lauffeuer

Als die COVID-Pandemie das Projektteam dazu zwang, die Schulungen im neuen Ansatz online durchzuführen, nutzte es diese Krise als Chance: Alle Teilnehmenden wurden gebeten, kurze Videos über die Grundsätze des Selbstmanagements und dessen Bedeutung für ihr Leben und ihre Arbeit zu produzieren, um diese über soziale Medien verbreiten zu können. Diese Initiative verbreitete sich wie ein Lauffeuer. Dutzende von Kurzvideos wurden produziert, darunter auch Aufnahmen aus dem Alltag in der Provinz Kampot. Eine junge Frau spricht von ihrem Baby und der glücklichen Zukunft, die sie sich für ihren Sohn und die ganze Menschheit erträumt. Ein Krankenpfleger beschreibt, wie er eine ältere Patientin behandelt hat, „als wäre sie meine Mutter“. Ein anderer Mann verspricht, zu seinen Patienten so einfühlsam zu sein, wie er ist zu seiner Frau ist. Diese Videos werden auf einer Facebook-Seite mit dem Titel „Wir handeln für das Wohl unserer Gemeinschaft“ gepostet, die über 700 Follower hat. Manche Beiträge wurden bis zu 30.000 mal aufgerufen.

Insgesamt wurden die Videos bis heute über eine Millionen mal angeklickt. Zu den Zuschauern und Zuschauerinnen gehören sowohl Gesundheitspersonal, die sich hier anschauen, wie mitfühlende medizinische Versorgung aussehen kann und was sie ihren Kolleginnen und Kollegen bedeutet, als auch die breite Öffentlichkeit, die sich davon überzeugen kann, dass sie in den Gesundheitseinrichtungen gut aufgehoben sind. Die Facebook-Seite mit den Videos vervielfacht die Wirkung der Schulungen, da sie die persönliche Identifikation mit dem Ansatz beim Personal stärkt und den Ansatz über die beiden Provinzen hinaus auch bei Entwicklungspartnern und höheren Regierungsebenen bekannt macht.

Evidenz für die Wirksamkeit

Die konkreten Wirkungen des neuen Ansatzes wurden systematisch untersucht. Dafür wurde das Konzept der „psychologischen Kontrollüberzeugung“ genutzt, welches misst, ob Personen das Gefühl haben, selbstbestimmt (interner ‚locus of control‘) oder von außen bestimmt (externer ‚locus of control‘) zu agieren. Die Schulungen bewirkten beim Personal einen eindeutigen Wandel in Richtung der Überzeugung, selbstbestimmt handeln zu können, wie die Angaben von 164 Teilnehmenden vor und nach einer fünftägigen Schulung mit dem Nowicki-Strickland-Fragebogens zur Kontrollüberzeugung ergaben.  

Gleichzeitig haben sich in den teilnehmenden Einrichtungen die Indikatoren für die Versorgungsqualität drastisch verbessert. In Kambodscha werden alle Gesundheitseinrichtungen landesweit routinemäßig mit dem standardisierten H-EQIP Quality Enhancement Measurement Tool überprüft. In den Provinzen Kampot und Kep waren die Veränderungen in Bezug auf die Versorgungsqualität bemerkenswert: Anfang 2018 wurde die gemessene Qualität der Krankenhäuser im Durchschnitt mit knapp 50 % und die der Gesundheitszentren sogar mit nur 32 % bewertet. Heute weisen beide Einrichtungstypen Qualitätswerte von über 80 % auf.

H-EQIP quality improvement

Für das Gesundheitspersonal ist Mitgefühl als Prinzip medizinischer Versorgung ihre neue ‚Corporate Identity‘ geworden

Mitgefühl als zentrales Prinzip qualitätsvoller medizinischer Versorgung ist in gewisser Weise zur neuen ‚Corporate Identity‘ der öffentlichen Gesundheitsdienste in Kampot und Kep geworden. Dies vermittelt nicht nur ihr Logo, das auf T-Shirts und Plakaten zu sehen ist, sondern auch die gelebte Kultur in den Gesundheitseinrichtungen, wo die Prinzipien des Selbstmanagement-Ansatzes täglich in irgendeiner Weise angesprochen werden.

Für Dr. Engelking waren die vergangenen dreieinhalb Jahre eine wichtige Lernerfahrung: „Mir ist sehr bewusst geworden, wie wichtig das Selbstwertgefühl des Gesundheitspersonals und ihr Bedürfnis nach einem tieferen Sinn für die Qualität der Dienste sind. Beides müssen wir berücksichtigen, wenn wir die Organisationskultur verändern wollen. Das Management und die Qualität der Dienstleistungen in den Krankenhäusern ist heute von Wertschätzung geprägt – Wertschätzung den Patienten und dem Personal gegenüber.“

In 2021/22 wird der Ansatz in einer weiteren Provinz und in das landesweite Akkreditierungs-System für Gesundheitseinrichtungen eingeführt. Die Reise hat gerade erst begonnen.

Dr Mary White-Kaba, Juli 2021

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